慈溪市醫療保障局2020年度工作總結和2021年度工作思路

一、2020年度工作總結

今年以來，慈溪市醫療保障局深入貫徹習近平總書記在浙江、寧波考察時的重要講話精神，圍繞省、寧波“7個全”“5個年”建設要求和市重點工作責任分解，以提升醫保基金績效和完善醫保公共管理服務為主線，重基礎、強改革、嚴監管、優服務，當好“重要窗口”建設走在前、做表率的參與者、實踐者、推動者。目前本市戶籍基本醫療保險參保率達99.55%，縣域醫共體按人頭包干付費有序實施，異地就醫直接結算醫院家數居寧波各縣市首位，醫保階段性減免政策減輕企業負擔達4.1億元。

（一）打出“助力抗疫”組合拳，醫保作用切實發揮

一是助力“防疫戰疫”。臨時調整醫保政策，放寬醫保長處方政策、放寬市外就醫轉診手續、延長醫藥費零星報銷時限，并第一時間向我市定點救治醫療機構市人民醫院撥付備用金400萬元。倡導我市正源、弘德等5家連鎖藥店經營公司及所屬的市內231家零售藥店承諾“保供穩價”。督促定點零售藥店落實退燒、止咳、袪痰等呼吸道感染藥械的禁售、下架、封存、登記工作，開展定點藥店巡查654家次，確保全市定點藥店規范運行。推行“不見面辦”服務，減少窗口人員聚集風險。二是助力“下沉基層”。發動98名干部職工赴居住地社區（村）參與基層疫情防控，派出10名黨員干部加入疫情防控突擊隊，赴勝山鎮及下屬各村協助防疫及復產復工的調查、聯絡、協調工作。三是助力“復工復產”。實施三項醫保階段性減免政策減輕企業負擔，全年減免職工基本醫療保險費4.1億元。深化開展“先鋒義行”黨員干部志愿服務月活動，打造“復工復產我護航”“防疫抗疫我先行”“關心關愛我認領”三大志愿品牌，組成走訪小組深入企業宣傳減稅降費政策，化解疫情期間現實問題。

（二）筑牢“三重保障”壓艙石，醫保體系愈加完善。

一是抓好基本醫保。做好年度城鄉居民參保籌資，繼續實施補充籌資。年度城鄉居民醫保參保人數達63萬余人，籌集基金11.52億元。生育保險和職工醫保兩險合并政策平穩實施，基金共濟能力有所增強。二是鞏固大病保險。做好大病保險第三方再保工作，今年以來，已有14.5萬人次享受大病保險待遇，共計5894.8萬元。三是落實醫療救助。推進醫保精準扶貧，將低保對象和低保邊緣戶家庭成員全部納入基本醫療保障范疇，特困供養人員、最低生活保障家庭成員、重度殘疾人100%參保，低保邊緣戶參保率達到100%。今年以來，全市2.29萬人享受參保補助，補助金額達1439萬元。

（三）用好“集成改革”助推器，醫保績效穩步提升。

一是深化醫保支付改革。在寧波大市率先實施縣域醫共體總額預算人頭包干付費法，通過精算定規則、精準強激勵、精細嚴管理的“三精模式”推動醫保支付方式改革，以“基數+增幅”確定醫保基金總預算，“人頭+年齡”測定各醫共體醫保“分賬本”，建立健全監督制約和數據分析機制，職工醫保和城鄉居民醫保基金支出明顯下降，實現了“控基金”、“提質量”的工作目標，撬動了“三醫聯動”改革。二是推動藥械集中采購改革和藥價保聯動改革。貫徹落實新版國家藥品目錄和談判藥品目錄，推動國家談判藥品在基層落地，重點做好4+7藥品預付采購結算的監督管理。落實提升藥品集中采購平臺功能有關要求，推進醫保藥品支付標準全覆蓋。截至11月上旬，第一、第二批次帶量藥品平均約定采購量完成率分別達220.12%和232.07%，醫療機構向企業回款率高于95%。

（四）當好“基金安全”守護人，監管能力有力增強。一是抓好兩定機構源頭管理。落實新的定點醫藥機構協議管理辦法，嚴格規范醫保定點準入，今年新增醫保定點醫藥機構24家，全市醫保定點醫藥機構累計達306家，其中醫療機構111家、零售藥店195家。做好醫保基金收支月度審核工作，重點加強對基金支出和醫藥總費用支出增速過快的兩定機構的監管，今年1-10月，全市醫藥機構暫停協議17家，限期改正28家，責令整改26家，醫保醫師暫停協議21人，扣分處理31人。二是加大“智慧醫保”平臺管理。落實寧波醫保智能監控信息系統建設任務，完善定點零售藥店遠程360度智能監管平臺，推進人臉識別等新技術應用，建設大數據+醫保智能分析系統，實現精準分析，“靶向”監管。三是強化欺詐騙保執法管理。實現醫保監管事項覆蓋率100%，現場執法的掌上執法率100%，跨部門聯合監管占比25%，抽查任務按時完成率100%。組織全市所有定點醫療機構開展自查自糾，退回違規金額328余萬元（不含日常審核剔除）。開展參保人員死亡后結算、生育保險（疑似掛靠企業）的專項稽查行動，共調查嫌疑人員52人，定點醫療機構18家，涉及單位（企業）23家。受理舉報16起，全部在有效時限內查處，其中移送公安1起，行政處罰1起。四是營造基金共管社會氛圍。開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，聯合全市所有定點醫療機構、定點零售藥店和各村（社區）衛生服務站近千家，市鎮村三級同步開展宣傳，發放各類宣傳海報、手冊10.88萬份，慈溪日報刊登專題報道1期，《金黃道地》制作醫保專欄4期，微信平臺廣告推送25萬條，有獎競答參與人數超4萬人次。

（五）跑出“經辦服務”加速度，公共管理不斷優化。一是打造醫保“最多跑一次”改革品牌。編制標準化辦事指南，優化“網上辦”“掌上辦”事項流程，目前依申請經辦服務事項網辦率達94.2%。大力推進服務下沉，依托基層醫療機構開設19家醫保服務站，今年以來，零星報銷收件10655人次，總金額達4753萬元，約占報銷總量的25%。6月1日起醫療救助正式納入寧波醫保系統一站式結算。二是推進業務經辦標準化信息化建設。貫徹落實國家醫保信息業務統一標準編碼，完成定點醫藥機構、醫師、護士、執業藥師信息維護。三是推廣醫保電子憑證。制定出臺本市醫保電子憑證推廣方案，目前我市9家醫療機構、115家零售藥店已支持使用醫保電子憑證，開通率達41%，預計年內大部分醫保定點醫藥機構將支持醫保電子憑證結算。四是提升異地就醫便捷結算服務水平。全市43家醫保定點醫療機構接入異地就醫聯網結算平臺，實現有住院業務定點醫院和鎮衛生院（社區衛生服務中心）異地聯網結算全覆蓋，我市成為寧波大市唯一實現鎮衛生院（社區衛生服務中心）納入平臺全覆蓋的地區。今年以來，我市異地就醫直接結算醫院已為異地參保人員提供醫保服務3.03萬人次，涉及醫療費用2515.49萬元。

二、2021年度工作思路

2021年是全面建成小康社會之年，也是“十四五”規劃開局之年。慈溪市醫保局將堅持穩中求進工作總基調，堅持新發展理念，在籌資運行、待遇保障、改革創新、基金監管、經辦服務方面持續發力，提高醫保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平，推動全市醫療保障工作高質量發展。

（一）堅持精準施策，推動待遇保障更加公平適度

推進醫保全覆蓋、保基本，做實全民參保登記，本市戶籍參保率穩定在99%以上，縣域內職工醫保和城鄉居民醫保政策范圍內住院支付比例穩定在90%和65%左右。落實醫保精準扶貧，建立救助對象及時精準識別機制，建檔立卡困難群體參保資助率和醫療救助政策落實率達到100%。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。

（二）堅持開拓創新，推動醫保改革更加深入高效

一是推進醫保支付方式改革。全面實施縣域醫共體醫保支付方式改革，落實醫共體包干付費、DRGs點數法付費、非醫共體醫療機構門診總額預算付費等各項付費辦法。加強住院醫療費管理，實施DRGs點數法付費與醫共體按人頭包干雙控。建立醫保經辦機構和醫療機構的談判協商機制，合理確定、動態調整全市醫保基金總額預算指標、住院及門診預算額度、“結余留用、超支分擔”比例等。二是加快藥品耗材采購方式改革。嚴格執行國家、省藥械集中采購政策，完善陽光采購監管機制，加大平臺采購監管力度，推進中選產品集中采購落地生效。鼓勵定點民營醫療機構和定點零售藥店自愿進入省藥械采購平臺采購藥品和醫用耗材。加強藥品貨款支付監測，健全集中采購藥品醫保醫藥費用預付制度。三是深化“最多跑一次”改革。深化經辦服務向基層和銀行“雙延伸”，推廣“一件事”聯辦，加快政務服務2.0建設，深化“醫保e辦”服務品牌，提高醫保電子憑證申領使用覆蓋面，夯實異地就醫直接結算工作，打造轄區內醫保經辦最便捷服務圈。

（三）堅持齊抓共管，推動監管措施更加科學嚴密

一是加強籌資運行風險防控。根據經濟發展水平和基金承受能力穩步提高醫療保障水平。嚴格落實基金預算管理，實現以收定支、收支平衡。二是規范協議管理。對標寧波市定點醫藥機構協議辦法要求，開展一輪全市定點醫藥機構“體檢式”檢查。精簡本市定點醫藥機構服務協議，完善定點醫藥機構考核評估辦法。三是完善協同共管。定期開展醫共體互查、互評，隨機抽取部分病案進行點評，探索將評審結果與考核掛鉤辦法。四是強化執法監管。落實定點醫藥機構重點監管、分類監管制度，建立健全多部門聯合執法機制，發揮醫保智能分析系統作用，積極推進“智慧醫保”“信用醫保”建設，切實增強開展醫保基金欺詐騙保行動、“雙隨機、一公開”檢查的能力和實效。認真貫徹落實國家醫保監管條例，規范行政處罰行為，不斷提高行政執法水平。

（四）堅持團結有序，推動內部建設更加扎實緊密

一是著力打造“清廉醫保”。加強黨風廉政建設，落實“一崗雙責”，做好廉政風險點排查，修訂完善內部管理制度。通過周二夜學、三會一課等載體常態化開展黨風廉政教育，打好醫保精算平衡“持久戰”、醫保經辦服務標準“建設戰”和醫保信息數據安全“保衛戰”。二是著力打造“法治醫保”。根據法治政府建設要求，完善合法性審查、公平性審查制度，規范醫保普法、執法工作，切實做到有法必依、執法必嚴、違法必究。主動做好醫療保障政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合理引導預期。三是著力打造“醫保鐵軍”。加強健康促進機關建設，加強醫保系統干部職工教育培訓，建立局領導聯系基層制度和帶隊專題調研機制。進一步梳理明確崗位職責分工，組織好黨工青婦活動，激發單位內部活力，營造融和諧團結的工作氛圍。