市醫(yī)療保障局2020年度上半年工作總結(jié)和下半年工作安排

今年以來，市醫(yī)療保障局深入貫徹習(xí)近平總書記在浙江、寧波考察時的重要講話精神，按照“兩手硬、兩戰(zhàn)贏”要求，在全市統(tǒng)籌推進(jìn)疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的主旋律下，堅定扛起醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的“硬核擔(dān)當(dāng)”。根據(jù)省、寧波“7個全”“5個年”建設(shè)要求和市重點(diǎn)工作責(zé)任分解，以完善醫(yī)保公共管理服務(wù)和提升醫(yī)保基金績效為主線，重基礎(chǔ)、強(qiáng)改革、嚴(yán)監(jiān)管、優(yōu)服務(wù)，當(dāng)好“重要窗口”建設(shè)走在前、做表率的參與者、實(shí)踐者、推動者。截至目前，本市戶籍基本醫(yī)療保險參保率達(dá)到99.53%，縣域醫(yī)共體按人頭包干付費(fèi)有序?qū)嵤惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算醫(yī)院家數(shù)居寧波各縣市首位，醫(yī)保階段性減免政策減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)達(dá)3.42億元。

一、上半年工作

（一）推進(jìn)“醫(yī)保助力”工程，多線作戰(zhàn)統(tǒng)籌發(fā)力

一是助力“防疫戰(zhàn)疫”。臨時調(diào)整醫(yī)保政策，放寬醫(yī)保長處方政策、放寬市外就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)、延長醫(yī)藥費(fèi)零星報銷時限，并第一時間向我市定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)市人民醫(yī)院撥付備用金400萬元。倡導(dǎo)我市正源、弘德等5家連鎖藥店經(jīng)營公司及所屬的市內(nèi)231家零售藥店承諾“保供穩(wěn)價”。督促定點(diǎn)零售藥店落實(shí)退燒、止咳、袪痰等呼吸道感染藥械的禁售、下架、封存、登記工作，開展定點(diǎn)藥店巡查654家次，確保全市定點(diǎn)藥店規(guī)范運(yùn)行。推行“不見面辦”服務(wù)，減少窗口人員聚集風(fēng)險。二是助力“下沉基層”。發(fā)動98名干部職工赴居住地社區(qū)（村）報道，派出10名黨員干部加入疫情防控突擊隊(duì)，赴勝山鎮(zhèn)及下屬各村協(xié)助防疫及復(fù)產(chǎn)復(fù)工的調(diào)查、聯(lián)絡(luò)、協(xié)調(diào)工作。三是助力“復(fù)工復(fù)產(chǎn)”。實(shí)施三項(xiàng)醫(yī)保階段性減免政策減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，預(yù)計全年可減免職工基本醫(yī)療保險費(fèi)達(dá)4億元，截至目前，已減免3.42億元。深化開展“先鋒義行”黨員干部志愿服務(wù)月活動，打造“復(fù)工復(fù)產(chǎn)我護(hù)航”“防疫抗疫我先行”“關(guān)心關(guān)愛我認(rèn)領(lǐng)”三大志愿品牌，組成走訪小組深入企業(yè)宣傳減稅降費(fèi)政策，化解疫情期間現(xiàn)實(shí)問題10余個。

（二）推進(jìn)“醫(yī)保強(qiáng)基”工程，保障水平有力提升

一是抓好基本醫(yī)療保險。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保籌資收尾工作，開展鎮(zhèn)級補(bǔ)助資金催繳。截至目前，本市戶籍參保人數(shù)63萬余人，籌集基金11.52億元，已到位4.86億元。二是鞏固大病保險。做好大病保險年度保費(fèi)測算，完成大病保險再保險招標(biāo)，確定中標(biāo)單位為中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司寧波市分公司，及時向保險公司撥付大病保險資金。三是醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧。將低保對象和低保邊緣戶家庭成員全部納入基本醫(yī)療保障范疇，做到“應(yīng)保盡保”、“應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)”、“動態(tài)精準(zhǔn)”。今年以來，全市2.29萬人享受參保補(bǔ)助，補(bǔ)助金額達(dá)1436萬元，提前完成醫(yī)保“精準(zhǔn)扶貧”上半年度清零工作。四是落實(shí)兩險合并政策。做好職工生育保險和醫(yī)療保險兩險合并參保征繳、生育醫(yī)療費(fèi)實(shí)時結(jié)算、生育保險待遇和各類津貼補(bǔ)貼發(fā)放等工作，兩險合并政策平穩(wěn)過渡，基金共濟(jì)能力有所增強(qiáng)。

（三）推進(jìn)“醫(yī)保改革”工程，以上率下控費(fèi)增效

一是深化醫(yī)保支付改革。落實(shí)縣域醫(yī)共體付費(fèi)辦法，夯實(shí)總額預(yù)算管理，率先實(shí)施醫(yī)共體按人頭包干付費(fèi)，初步確定今年我市城鄉(xiāng)醫(yī)保基金預(yù)算指標(biāo)10.8億元，人均基金支出增長率為3.5%，基金支出總額實(shí)現(xiàn)“零增長”。強(qiáng)化大數(shù)據(jù)分析，通過開發(fā)與醫(yī)共體醫(yī)保付費(fèi)配套的智能分析平臺，按月反饋各醫(yī)共體付費(fèi)執(zhí)行情況，按需提供包干人員就醫(yī)明細(xì)數(shù)據(jù)，為醫(yī)共體提供了有力數(shù)據(jù)支撐。建立縣域醫(yī)共體付費(fèi)工作機(jī)制，暢通交流反饋渠道，實(shí)時掌握付費(fèi)動態(tài)，有效指導(dǎo)各醫(yī)共體開展付費(fèi)管理。二是推動藥械集中采購改革和藥價保聯(lián)動改革。貫徹落實(shí)2019版國家藥品目錄和談判藥品目錄，推動國家談判藥品在基層落地。做好《寧波市非標(biāo)藥品醫(yī)保限額支付標(biāo)準(zhǔn)（首批）》在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的實(shí)施。加強(qiáng)藥品、醫(yī)藥耗材招標(biāo)采購監(jiān)管，做好醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄整理和醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)督管理工作。監(jiān)督指導(dǎo)全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成，重點(diǎn)做好4+7藥品預(yù)付采購結(jié)算的監(jiān)督管理,落實(shí)國家集采藥品預(yù)付工作，截至目前，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付550萬元，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向企業(yè)支付藥品采購款的周轉(zhuǎn)金。截至6月底，第一、第二批次帶量藥品平均約定采購量完成率分別達(dá)133%和104%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向企業(yè)回款率高于90%。

（四）推進(jìn)“基金安全”工程，監(jiān)管能力穩(wěn)步增強(qiáng)

一是優(yōu)化兩定機(jī)構(gòu)源頭管理。落實(shí)新的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，加強(qiáng)日常源頭管理，今年1-6月，全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停協(xié)議4家，限期改正11家，責(zé)令整改13家，醫(yī)保醫(yī)師暫停協(xié)議15人，扣分處理21人。做好國家醫(yī)保局定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)信息維護(hù)，組織開展2019年度醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核，啟動今年第一輪新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)受理、申報、評審工作。二是完善“智慧醫(yī)保”體系建設(shè)。通過與大病保險中標(biāo)公司的合作，建設(shè)智能分析系統(tǒng)，為醫(yī)保稽核、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理及醫(yī)共體付費(fèi)管理提供數(shù)據(jù)分析支撐。截至目前，三期系統(tǒng)總體應(yīng)用反映良好。三是保持基金嚴(yán)管高壓執(zhí)法態(tài)勢。組織全市定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題150個，退回違規(guī)金額550余萬元。開展參保人員死亡后結(jié)算、生育保險（疑似掛靠企業(yè)）的專項(xiàng)稽查行動，共調(diào)查嫌疑人員52人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)18家，涉及單位（企業(yè)）23家。受理舉報（投訴）案件10起，全部在有效時限內(nèi)查處，其中移送公安1起，行政處罰2例。四是營造基金共管社會氛圍。開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，聯(lián)合全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和各村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)站近千家，市鎮(zhèn)村三級同步開展宣傳，發(fā)放各類宣傳海報、手冊10.88萬份，慈溪日報刊登專題報道1期，《金黃道地》制作醫(yī)保專欄4期，微信平臺廣告推送25萬條，有獎競答參與人數(shù)超4萬人次。

（五）推進(jìn)“醫(yī)保經(jīng)辦”工程，服務(wù)水平有所提升

一是打造醫(yī)保“最多跑一次”改革品牌。編制標(biāo)準(zhǔn)化辦事指南，優(yōu)化“網(wǎng)上辦”“掌上辦”事項(xiàng)流程，目前行政確認(rèn)網(wǎng)辦率已達(dá)92.41%，居寧波大市前列。大力推進(jìn)服務(wù)下沉，開設(shè)19家醫(yī)保服務(wù)站，落實(shí)基層辦，今年以來，零星報銷收件5016人次，總金額達(dá)2159.12萬元。6月1日起醫(yī)療救助正式納入寧波醫(yī)保系統(tǒng)一站式結(jié)算。二是推進(jìn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)。貫徹落實(shí)國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)編碼，完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、護(hù)士、執(zhí)業(yè)藥師信息維護(hù)，實(shí)現(xiàn)兩定機(jī)構(gòu)網(wǎng)上申請，做好系統(tǒng)切換、數(shù)據(jù)遷移、應(yīng)急保障等相關(guān)工作。三是提升異地就醫(yī)便捷結(jié)算服務(wù)水平。全市19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺，納入數(shù)量居寧波各縣市首位。異地參保人員在異地就醫(yī)備案的前提下，可在我市19家納入異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺的醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用報銷“跑零次”。今年以來，我市異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)院已為異地參保人員提供醫(yī)保服務(wù)2.06萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用1067.78萬元。

二、下半年工作

（一）堅持精準(zhǔn)施策，著力提升醫(yī)療保障水平

夯實(shí)全民參保的剛性基礎(chǔ)，繼續(xù)做好參保擴(kuò)面工作。落實(shí)寧波市醫(yī)保政策，調(diào)整城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)檔次和標(biāo)準(zhǔn)，出臺2021年度籌資辦法。計劃于10月底前啟動2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)工作，本市戶籍參保率穩(wěn)定在99.5%以上。按照三個100%落實(shí)醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧工作，及時動態(tài)掌握“精準(zhǔn)扶貧”目標(biāo)人群底數(shù)，做到精準(zhǔn)扶貧對象100%參保。實(shí)行特病特藥特治政策、困難人群救助政策和慢性病保障政策。

（二）堅持齊抓共管，全力維護(hù)醫(yī)保基金安全

嚴(yán)格落實(shí)基金預(yù)算管理，實(shí)現(xiàn)以收定支、收支平衡。探索法治、智慧、行業(yè)、信用、協(xié)調(diào)、社會六位一體的監(jiān)管體系。實(shí)施醫(yī)保監(jiān)管1號、2號專項(xiàng)行動，推進(jìn)規(guī)范執(zhí)法，執(zhí)行基金監(jiān)管事項(xiàng)清單，掌上執(zhí)法率達(dá)90%以上，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查不少于總量的80%。開展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)第三方機(jī)構(gòu)自查自糾工作，建立健全多部門聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，開展醫(yī)保基金欺詐騙保督查、“雙隨機(jī)、一公開”檢查，實(shí)施參公醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)檢查。推動協(xié)同監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律，建立醫(yī)保行業(yè)協(xié)會，加強(qiáng)社會監(jiān)督，形成全社會共同監(jiān)管的良好氛圍。

（三）堅持民本導(dǎo)向，切實(shí)優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)

以“最多跑一次”改革為契機(jī)，打造30分鐘內(nèi)服務(wù)圈。完善《2020年度鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療保障工作目標(biāo)管理績效考核細(xì)則》，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保局業(yè)務(wù)向基層延伸，計劃增加2個基層服務(wù)事項(xiàng)，建立“基層辦”聯(lián)絡(luò)員制度。試點(diǎn)“村（社區(qū)）、企業(yè)上門服務(wù)”，將醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、接續(xù)、生育等事項(xiàng)納入“三服務(wù)”范圍。跟蹤異地就醫(yī)直接結(jié)算進(jìn)度，確保7家醫(yī)院和17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)服務(wù)中心）按時納入全國異地就醫(yī)直接結(jié)算。推進(jìn)醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)全國“一碼通”。推行救助對象大病保險、醫(yī)療救助、醫(yī)療補(bǔ)助“無感智結(jié)報”服務(wù)。

（四）堅持開拓創(chuàng)新，積極推動醫(yī)保改革進(jìn)程

推進(jìn)縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)醫(yī)共體包干付費(fèi)的動態(tài)管理，積極參與寧波市DRGs點(diǎn)數(shù)確定。按照點(diǎn)數(shù)及住院包干總額，測算我市2020年度預(yù)計點(diǎn)值，為下步DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)平穩(wěn)實(shí)施作準(zhǔn)備，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完善HIS系統(tǒng)。扎實(shí)做好省“三醫(yī)聯(lián)動”、“六醫(yī)統(tǒng)籌”試點(diǎn)工作，探索藥品和耗材招采、降價降費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整優(yōu)化等途徑。持續(xù)做好省藥械采購平臺、陽光采購平臺監(jiān)管工作，強(qiáng)化藥品集中采購中選產(chǎn)品年約定采購監(jiān)督，開展耗材（試劑）招采落實(shí)情況專項(xiàng)檢查，實(shí)現(xiàn)采購價格明顯下降目標(biāo)，減輕群眾用藥就醫(yī)負(fù)擔(dān)。