慈溪市醫療保障局2021年度上半年工作總結和下半年工作安排

今年以來，市醫療保障局深入落實黨中央國務院和省委省政府深化醫療保障制度改革意見，認真貫徹實施《醫療保障基金使用監督管理條例》、《浙江省醫療保障條例》，以建設“七個醫保”為抓手，結合黨史學習教育、市委專項巡察整改，加快推進保障提質、改革賦能、監管增效、服務升級，奮力打造“醫保支付方式改革先行區”、“醫保基金無欺詐區”、“醫保e辦便捷服務區”，推動全市醫療保障高質量發展。截至5月底，本市戶籍基本醫療保險參保率達到99.61%，基本醫療保險付費雙控辦法有序實施，醫保階段性減免政策減輕企業負擔達1.16億元，醫保基金支付新冠疫情相關費用1.58億元。

一、上半年工作

（一）開展黨史學習教育，醫保機關黨建水平有效提升

緊緊圍繞“學黨史、悟思想、辦實事、開新局”的總要求，深入學習貫徹習近平總書記關于黨史學習教育的重要論述，用正確黨史觀學黨史、看黨史、用黨史。一是實施領導帶學、黨員互學、個人自學“三學聯動”。依托中心組學習研討、黨支部學習、“周二夜學”等線下平臺，以及“學習強國”、“寧波干部黨員學習網”等線上平臺，對“4+2”指定教材逐篇研讀、反復領會，做到全員參與學習，全員接受教育。二是開設專家學者、身邊模范、支部書記“三個講堂”。先后舉辦市委黨校老師“黨史第一課”、“書記上黨課”、“最美醫保人”先進事跡宣講會、入黨積極分子“我最喜愛的習近平總書記的一句話”微宣講等8場次，提振干事創業精氣神、增強爭拼趕超實干勁。三是搭建思想交流、能力提升、為民辦事“三個平臺”。以黨日活動為載體，組織赴白洋湖烈士陵園、浙東抗日根據地、長河楊賢江故居、張云喬紀念館、草帽業小學舊址系列展館等紅色基地教育活動，以“黨史知多少”“《條例》知多少”“政策知多少”為主題組織開展知識競賽，提升醫保人綜合能力。開展“醫·保同行·真情為民”專題調研服務，結合醫保電子憑證推廣、條例宣傳貫徹等工作，民生政策融入黨史學習教育宣講，目前已實地調研醫藥機構16家，其中二級以上定點醫療機構實現全覆蓋，開展宣講10余次。

（二）夯實醫保工作基礎，保障體系愈加完善

一是推進基本醫保全覆蓋。做實全民參保登記，截至5月底，全市基本醫療保險參保人數124.27萬人，其中職工醫保參保人數62.68萬人，城鄉居民醫保參保人數61.59萬人，戶籍人口基本醫療保險參保率99.61%。落實階段性減免職工基本醫療保險費，涉及我市企業2.22萬家、職工人數33.29萬人，減免金額1.16億元。二是深化醫保精準扶貧。鞏固脫貧攻堅成果，落實救助兜底保障責任，化解高額醫療費用，建立大額醫療費用定期推送機制，確保困難人員及時納入救助范圍。建檔立卡困難群體參保資助率、醫療救助政策落實率達到100%。2021年，享受醫保參保繳費補助2.01萬人，補助金額1324.92萬元，享受醫療救助“一站式”服務15.05萬人次，救助資金1070.95萬元。化解2020年度個人醫療負擔超5萬元的困難人員26人，實地走訪16人，化解醫療費用64.23萬元。三是全力保障疫情防控。建立重大突發公共衛生事件救治費用應急保障制度，落實疫情防控期間醫保政策，做實新冠肺炎疫苗費用支付結算、掛賬費用結算工作。根據寧波統一部署，支付新冠疫情相關費用15870萬元，其中新冠篩查費用2889萬元、新冠疫苗費用12509萬元、新冠疫苗接種費472萬元。

（三）推進醫保系列改革，重點領域革舊迎新

一是推進醫保數字化改革。啟動醫保領域整體智治、數字駕駛艙建設，根據市委市政府統一部署，梳理上報局重大任務和核心業務目錄。全面推廣醫保電子憑證，建立全市醫保定點醫藥機構醫保電子憑證結算率“周通報”制度，市鎮村三級聯動發放宣傳冊50萬份、懸掛橫幅1500余條，截至6月11日，醫藥機構接入率達到100%，醫保電子憑證申領激活人數46.02萬人，激活率37.42%，醫保電子憑證結算31.31萬人次，結算率2.27%。二是深化醫保支付改革。進一步落實醫保基金總額預算管理，推進醫共體按人頭包干、住院按DRGs點數法付費。會同衛健、財政等部門確定2021年度醫共體城鄉居民醫保和職工醫保包干付費總額、人頭包干指標及包干總值、住院DRGs付費預算總額、非醫共體醫藥門診付費預算總額、精神類床日付費標準。加強對醫共體包干付費和全市DRGs付費運行情況分析和監控，保障全市醫保付費工作平穩有序運行。三是推進藥械集中采購改革。全面落實國家、省藥品耗材集中帶量采購和醫用耗材寧波市級聯合帶量采購,督促醫療機構按照采購周期完成續簽工作，切實提高醫保基金使用績效。嚴格執行集采產品30%預付金撥付的規定，督導醫療機構按時完成約定量并回款,對完成率、支付情況落后的醫療機構每月一提醒，每季一通報。

（四）強化醫保基金監管，“無欺詐區”建設初見成效

一是優化兩定機構源頭管理。對全市325家定點醫藥機構開展年度考核，按季度開展新定點醫藥機構受理、申報、評審工作，共受理51家，新定點33家。做好國家15項醫保信息業務編碼標準貫徹落實工作，督促醫藥機構完成編碼匹配及系統接口改造。完成2020年版國家藥品目錄、2021年醫保藥品支付標準貫徹落地工作。持續做好定點醫藥機構協議管理、醫療機構醫保醫師管理工作。1-5月，全市醫藥機構暫停協議9家，限期改正5家，責令整改6家，醫保醫師暫停協議18人，扣分處理16人。二是完善智慧監管。完善智能分析系統建設，進行醫保智能分析系統二期開發，新增規則檢索模塊。通過智能分析系統，為醫保稽核、醫藥機構管理及醫共體付費管理提供數據分析支撐。三是保持基金嚴管高壓執法態勢。全面排查醫保局成立以來至2020年底的定點醫藥機構存量問題，建立問題清單和銷號制度，目前5大類89個存量問題實現清零。強化稽查和醫療機構自查自糾，截至5月底，合計追回違規金額175.98萬元, 另有59萬余元正在退繳中。受理舉報（投訴）案件17起，全部在有效時限內查處，其中移送公安1起，行政處罰1例。四是營造基金共管社會氛圍。以“宣傳貫徹條例 加強基金監管”為主題，通過聯動《金黃道地》欄目、聯動銀泰等四大商業綜合體、聯動市政府大型電子屏等方式，加強《醫療保障基金使用監督管理條例》和《浙江省醫療保障條例》集中宣傳力度。全市600余家定點醫療機構、定點零售藥店和各村（社區）衛生服務站全程參與，懸掛《條例》宣傳橫幅近400條，發放宣傳折頁43229張、宣傳海報752張，形成較大的宣傳聲勢。

（五）推進政務2.0建設，“醫保e辦”服務提質

一是踐行醫保經辦“最多跑一次”。啟用線下大廳、基層醫療機構政務服務2.0收件，開設自助區，配置19臺平板電腦、5臺自助服務機，指導辦事群眾使用浙江政務服務網或“浙里辦”APP等網上、掌上、自助終端自主辦事，全力提升政務服務2.0“一網通辦率”。5月政務服務2.0“一網通辦率”達86.07%。與貴州興仁、安龍、鐘山、六枝特區、金沙、綏陽和江西鄱陽開通兩省七地“跨省通辦”服務，對醫保關系轉移接續、異地就醫備案、信息修改等高頻事項通過“掌上辦”“網上辦”和“協同辦”實現醫保業務“跨省通辦”。實現省內外醫保關系轉移接續“網上辦”，參保人員無須來回奔波兩地經辦機構，只需通過“浙里辦”平臺實現“一網通辦”。二是實施醫保經辦“全周無休”服務。對醫保窗口所有經辦業務實行周末加班、節假日預約、淘寶式客服全天候服務，實現窗口辦事時間“無斷檔”、優質服務“不打烊”。截至目前，共辦理醫保業務595筆，淘寶客服咨詢解答服務278人次。三是深化“醫保e辦”服務品牌。鞏固助企服務員、基層聯絡員、村級代辦員和網辦推廣員“四員”服務模式，擴大村級代辦員隊伍，現有成員369人，覆蓋全市各村（社區），累計提供網辦服務981人次，代辦服務11550人次，上門服務352家次，網辦率達91.28%。

二、下半年工作安排

（一）持續深化醫保黨建引領。一是縱深推進黨史學習教育。深化“三個三”機制，深入學習貫徹習近平總書記關于黨史學習教育的重要論述，對“4+2”指定教材逐篇研讀、反復領會。常態化開展“我為群眾辦實事”、“我為企業解難題”“我為基層減負擔”活動。二是加強醫保隊伍建設。建立“青年導師”制度，評選“最美醫保人”，開展“師徒結對傳幫帶·我為醫保獻一策”活動，提出慈溪醫療保障高質量發展的路徑選擇和務實舉措。三是深化黨風廉政建設。落實全面從嚴治黨主體責任，強化“一崗雙責”，打好醫保精算平衡持久戰、醫保經辦建設戰、藥械采購風險防控戰、數據安全保衛戰等四場“清廉醫保”戰役。

（二）不斷夯實多層次醫療保障。一是開展城鄉居民醫保參保籌資工作。貫徹寧波城鄉居民醫保參保籌資政策，做實全民參保登記，開展2022年度城鄉居民醫保參保籌資工作，確保參保率達99%以上。二是落實醫保精準扶貧。將特困供養人員、重點優撫對象、重度殘疾人員、低保對象和低保邊緣戶家庭成員等困難人群全部納入基本醫療保障體系，動態實現四個100%。三是做好困難群眾因病致貧返貧問題專項治理工作。全面排摸高額醫療費用困難人員，建立與民政、殘聯、慈善等部門的信息互通機制，及時將困難人員高額醫療費用信息推送到各部門，“一事一議”合力化解困難群眾高額醫療費用。

（三）統籌推進醫保改革攻堅。一是貫徹落實基本醫保市級統籌。按照寧波統一部署，以制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，實現參保年限、繳費基數、繳費標準與寧波大市相統一。二是深化醫保數字化改革。推進部門整體智治和數字駕駛艙建設，持續推廣醫保電子憑證申領應用，加強大數據分析智慧監管系統對執法辦案的支撐力度。三是深化醫保支付方式改革。加強醫療機構醫保付費運行的動態管理，定期召集醫共體例會，分析醫共體付費包干運行情況，交流管理心得。結合寧波DRGs項目組數據，監測醫療機構住院按DRGs點數法付費運行情況，全市醫保付費工作平穩有序運行。四是推進藥械集采改革和價格改革。完善藥品耗材陽光采購的監管，持續做好省藥械采購平臺、陽光采購平臺監管工作。完善公立醫療機構醫療服務價格，根據寧波市局要求，調整公立醫療機構醫療服務價格，做到全大市統一。

（四）多方強化醫保基金監管。一是完善定點醫藥機構協議管理。貫徹落實《浙江省定點醫藥機構協議管理辦法》，完善我市協議管理內容，做好兩定機構服務協議續簽，繼續開展新定點醫藥機構受理、申報、評審，規范各定點醫藥機構日常運營。調整完善我市定點醫藥機構考核辦法，做好2021年度兩定機構年度考核工作。按時完成兩定機構貫標工作，做好各定點醫藥機構兩目錄匹配及調整。根據上級醫保部門安排，做好定點醫藥機構醫保系統省級集中工作。二是強化執法監管力度。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》、《浙江省醫療保障條例》等法律法規，開展打擊欺詐騙保專項整治、中藥飲片專項治理、定點醫藥機構專項督查等行動，建立健全醫保反欺詐長效機制，嚴厲打擊醫保欺詐行為。加強與衛生健康、市場監管部門間的溝通配合,健全多部門聯合執法機制。利用醫保智能分析系統開展靶向檢查，通過掌上執法系統，完善“雙隨機”機制，持續開展定點醫藥機構檢查。三是開展基金監管第三方服務。借力第三方專業化管理，依托第三方審計力量，聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等“三假”欺詐騙保問題，對民營定點醫療機構開展重點檢查。下半年開始實施第三方審計工作。

（五）持續提升醫保服務水平。一是深化“醫保e辦”服務品牌。按照全省“互聯網+醫保”發展理念，加快醫保經辦數字化管理，運用政務服務網和浙政釘兩大網絡板塊，構建醫保人工智能服務體系，推進面向參保人個性化服務，提供精準的醫保咨詢和就醫購藥服務。二是推進醫保政務2.0。做好醫保服務大廳政務2.0改造，全力提升政務服務2.0“一網通辦率”，指導基層醫療機構、便民服務中心做好政務服務2.0收件業務，引導辦事群眾使用浙江政務服務網或“浙里辦”APP等網上、掌上、自助終端自主辦事。做好醫保經辦政務服務事項迭代升級，完成權力事項數據庫遷移、事項認領、字段匹配等工作。三是推進醫療機構異地就醫直接結算。對新增定點醫療機構，要求系統改造同步開通異地就醫直接結算。對存量醫療機構，動員門診部、診所逐步納入異地就醫直接結算。根據省級安排，做好異地定點醫療機構支持門診慢特病跨省直接結算相關工作。