慈溪市醫療保障局2021年度工作總結和2022年工作思路

今年以來，市醫療保障局深入落實黨中央國務院和省委省政府深化醫療保障制度改革意見，認真貫徹實施《醫療保障基金使用監督管理條例》、《浙江省醫療保障條例》，結合黨史學習教育、市委專項巡察整改，加快推進保障提質、改革賦能、監管增效、服務升級，奮力打造“醫保支付方式改革先行區”、“醫保基金無欺詐區”、“醫保e辦便捷服務區”，推動全市醫療保障工作高質量發展。截至12月底，全市基本醫療保險參保人數127.9萬人，本市戶籍基本醫療保險參保率達99.88%。我市深化縣域醫共體醫保支付方式改革獲評浙江省綜合醫改十佳典型案例，醫保多項工作獲市主要領導、分管領導批示肯定，我局“四千”精神撐起百萬群眾“醫保傘”獲評全市黨史學習教育“三為”最佳實踐案例。

一、2021年工作總結

（一）開展黨史學習教育，醫保機關黨建水平有效提升

緊緊圍繞“學黨史、悟思想、辦實事、開新局”的總要求，深入學習貫徹習近平總書記關于黨史學習教育的重要論述，用正確黨史觀學黨史、看黨史、用黨史。一是實施領導帶學、黨員互學、個人自學“三學聯動”。依托中心組學習研討、黨支部學習、“周二夜學”等線下平臺，以及“學習強國”、“寧波干部黨員學習網”等線上平臺，對“4+2”指定教材逐篇研讀、反復領會，做到全員參與學習，全員接受教育。二是開設專家學者、身邊模范、支部書記“三個講堂”。先后舉辦市委黨校老師“黨史第一課”、“書記上黨課”、“最美醫保人”先進事跡宣講會、入黨積極分子“我最喜愛的習近平總書記的一句話”微宣講等8場次，提振干事創業精氣神、增強爭拼趕超實干勁。三是搭建思想交流、能力提升、為民辦事“三個平臺”。以黨日活動為載體，組織赴白洋湖烈士陵園、浙東抗日根據地、長河楊賢江故居、張云喬紀念館、草帽業小學舊址系列展館等紅色基地教育活動，以“黨史知多少”“《條例》知多少”“政策知多少”為主題組織開展知識競賽，提升醫保人綜合能力。開展“醫·保同行 真情為民”專題調研服務，結合醫保電子憑證推廣、條例宣傳貫徹等工作，民生政策融入黨史學習教育宣講，實地調研醫藥機構16家，其中二級以上定點醫療機構實現全覆蓋，開展宣講20余次。

（二）夯實醫保工作基礎，保障體系愈加完善

一是推進基本醫保全覆蓋。做實全民參保登記，截至12月底，全市基本醫療保險參保人數127.9萬人，其中職工醫保參保人數65.88萬人，城鄉居民醫保參保人數62.02萬人，本市戶籍基本醫療保險參保率達99.88%。落實階段性減免職工基本醫療保險費，涉及我市企業2.22萬家、職工人數33.29萬人，減免金額1.16億元。二是深化醫保精準扶貧。落實救助兜底保障責任，確保困難人員及時納入救助范圍。建檔立卡困難群體參保資助率、醫療救助政策落實率達到100%。全年資助參保2.2萬人1453萬元，“一站式”醫療救助39萬人次3008余萬元。建立大額醫療費用定期推送機制，42名困難人員高額醫療費全部化解，共114.61萬元。有力推動商業健康補充保險，落實“天一甬寧保”個賬支付、困難人員政府資助政策，全市共27.6萬參保人員投保，2.2萬困難人員政府全額資助投保。三是全力保障疫情防控。建立重大突發公共衛生事件救治費用應急保障制度，落實疫情防控期間醫保政策，做實新冠肺炎疫苗費用支付結算、掛賬費用結算工作。全年支付新冠肺炎疫情相關費用25358萬元，其中新冠篩查費用5942萬元、新冠疫苗費用15636萬元、新冠疫苗接種費3780萬元。

（三）推進醫保系列改革，重點領域革舊迎新

一是推進醫保數字化改革。啟動醫保領域整體智治、數字駕駛艙建設，根據市委市政府統一部署，梳理上報局重大任務和核心業務目錄。全面推廣醫保電子憑證，建立全市醫保定點醫藥機構醫保電子憑證結算率“周通報”制度，市鎮村三級聯動發放宣傳冊50萬份、懸掛橫幅1500余條，截至12月底，醫藥機構接入率達到100%，醫保電子憑證申領激活人數110.1萬人，激活率88.89%，醫保電子憑證結算429萬人次，結算率13.07%。二是深化醫保支付改革。深入實施總額預算控制下的醫共體按人頭包干、住院按DRGs點數、門診總額控制相結合的多元復合付費辦法，貫徹實施慢性病、精神類疾病床日付費，建立醫共體包干付費、DRGs點數付費日常運行分析監測約談機制，建立“特病單議”專家評審機制，有效發揮“控基金、提質量”作用，今年前三季度，慈溪市醫保參保人員醫療總費用支出同比2020年增長10.44%，同比2019年增長僅2.78%。三是推進藥械集中采購改革。全面落實國家、省藥品耗材集中帶量采購和醫用耗材寧波市級聯合帶量采購工作，執行集采產品30%預付金撥付的規定，督導醫療機構按時完成約定采購量并及時回款，督查公立醫療機構在省藥械采購平臺的藥品、醫用耗材采購率達到100%。

（四）強化醫保基金監管，“無欺詐區”建設初見成效

一是優化兩定機構源頭管理。對全市300余家定點醫藥機構開展年度考核，按季度開展新定點醫藥機構受理、申報、評審工作，共受理60家，新定點44家。做好國家醫保信息業務編碼標準貫徹落實工作，督促醫藥機構完成編碼匹配及系統接口改造。完成2020年版國家藥品目錄、2021年醫保藥品支付標準貫徹落實工作。持續做好定點醫藥機構協議管理、醫療機構醫保醫師管理工作。全年醫藥機構解除協議1家，暫停協議18家，限期改正21家，責令整改23家；醫保醫師扣分處理22人,扣分35分。二是完善智慧監管。完善智能分析系統建設，新增配藥超量檢索、用藥與化驗相符檢索、檢查治療項目互斥檢索、治療手術項目使用超量檢索等規則檢索模塊。通過“智能分析系統”大數據智能審核，發現違規嫌疑線索，靶向稽核，加大對醫保支付環節費用審核力度，加強對基金監管的信息化項目管理，分析出各醫藥機構的嫌疑違規指標數據排名，提高智慧監管精準性。三是保持基金嚴管高壓執法態勢。深入開展打擊欺詐騙保整治行動，強化基金監管高壓態勢，堅持全面覆蓋與突出重點并重，對醫保局成立以來納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫藥服務行為和醫藥費用，開展多層次專項稽查、交叉檢查、第三方審計式檢查。全年受理舉報（投訴）案件21起，移送公安1起，行政處罰2例，合計追回違規金額677.41萬元，占寧波市追回違規金額50%以上，居寧波大市各區縣市第一位。四是營造基金共管社會氛圍。以“宣傳貫徹條例 加強基金監管”為主題，通過聯動《金黃道地》欄目、聯動銀泰等四大商業綜合體、聯動市政府大型電子屏等方式，加強《醫療保障基金使用監督管理條例》和《浙江省醫療保障條例》集中宣傳力度。全市600余家定點醫療機構、定點零售藥店和各村（社區）衛生服務站全程參與，懸掛《條例》宣傳橫幅近400條，發放宣傳折頁43229張、宣傳海報752張，形成較大的宣傳聲勢。

（五）推進政務2.0建設，“醫保e辦”服務提質

一是踐行醫保經辦“最多跑一次”。全市有承辦醫保業務的基層便民服務中心19個，基層醫療機構醫保服務站19個，醫銀合作點27個，商保協辦點20個，村級代辦點389個，15分鐘醫保服務圈初具雛形。與貴州興仁、安龍、江西鄱陽、橫峰，安徽五河、浙江常山等18個通辦合作地開通“跨省通辦”服務，實現省內外醫保關系轉移接續“網上辦”。啟用線下大廳、基層醫療機構政務服務2.0收件，政務服務2.0“一網通辦率”達90%以上，群眾窗口報銷平均時長從20分鐘降低至5分鐘。二是積極推進定點醫療機構異地就醫直接結算。推進異地就醫便捷結算，53家醫療機構納入全國結算平臺，實施省內就醫免備案省外就醫自主備案，參保人員就醫購藥更便捷更溫暖，2021年，寧波市外異地就醫直接結算23.16萬人次4.75億元。三是實施醫保經辦“全周無休”服務。對醫保窗口所有經辦業務實行周末加班、節假日預約、淘寶式客服全天候服務，實現窗口辦事時間“無斷檔”、優質服務“不打烊”。2021年共辦理醫保業務2000筆，淘寶客服式咨詢解答服務427人次，熱線便民服務60601人次。四是深化“醫保e辦”服務品牌。鞏固助企服務員、基層聯絡員、村級代辦員和網辦推廣員“四員”服務模式，擴大村級代辦員隊伍，現有成員369人，覆蓋全市各村（社區）。與慈溪農村商業銀行、人保公司開展醫保協作，將城鄉居民醫保參保登記、就醫備案、家庭共濟網組建等高頻事項延伸至合作單位服務網點，將服務網點打造成“網辦、掌辦”的“幫辦點”。

二、2022年工作思路

2022年是黨的二十大召開之年，也是醫保助力共同富裕的奮進之年。慈溪市醫保局將繼續堅持以人民為中心的發展思想，貫徹落實上級部門和市委市政府的工作要求，重保障、推改革、強監管、優服務，以“醫保支付方式改革先行區”“醫保基金無欺詐區”“醫保e辦便捷服務區”建設為主抓手，打造更為公平、更為法治、更為安全、更為智慧、更為協同的“先鋒醫保”品牌，以五個“3+N”為慈溪高質量發展建設共同富裕先鋒市注入醫保力量。

（一）“3+N”保障提質，拓展公平適度的醫保新空間。

在基本醫保、大病保險與醫療救助三重保障基礎上，不斷完善多層次醫療保障體系，讓全民共享醫保陽光雨露。一是強化三重保障功能。鞏固全民醫保覆蓋面，戶籍人口參保率穩定在99%以上，建檔立卡困難群體參保資助率和醫療救助政策落實率達到100%。二是完善多層次醫療保障體系。加強慢病保障，適時實施長護險，促進商業補充醫療保險發展，健全困難人員高額醫療費用多部門聯合化解機制，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。繼續發揮醫保制度優勢，有效應對新冠肺炎疫情。三是全面做實基本醫療保險寧波大市統籌。實現制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體，提升基金互助共濟和抗風險能力。貫徹實施《浙江省醫療保障條例》調整繳費年限有關政策。

（二）“3+N”改革賦能，激發智慧高效的醫保新動能。

在數字化改革、支付方式改革、醫藥服務供給側改革“三項改革”基礎上，協同推進“最多跑一次”、“三醫聯動、六醫統籌”集成改革，讓改革紅利惠及全體參保群眾。一是深化醫保數字化改革。積極推動數字化在醫保籌資、支付、控費、稽查、監管、經辦等領域全面發展。推廣使用醫保電子憑證，實現看病購藥“掃碼”結算。適時啟用省級醫保信息系統，提升醫保數字平臺應用水平。完善異地就醫直接結算制度，積極融入長三角一體化進程。二是推進醫保支付方式改革。全面實施縣域醫共體醫保支付方式改革，落實醫共體包干付費、DRGs點數法付費、非醫共體醫療機構門診總額預算付費等各項付費辦法。加強住院醫療費管理，實施DRGs點數法付費與醫共體按人頭包干的雙控，提高醫共體對包干人員健康管理的積極性。建立醫保經辦機構和醫療機構的談判協商機制，合理確定、動態調整全市醫保基金總額預算指標、住院及門診預算額度、“結余留用、超支分擔”比例等。三是加快醫藥服務供給側改革。推進藥械采購方式改革，落實國家、省、寧波藥械集中采購政策，推進中選產品集中采購落地生效，通過改革和機制轉換擠出“水分”實現降價減負。實施短缺藥品監測預警和聯動管理，強化短缺藥品供應保障。完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。加強藥品和醫用耗材采購、配送、使用、結算、支付等全周期監督管理。推動醫藥服務價格改革，落實寧波市統一的醫療服務價格目錄，持續優化價格結構，治理藥品、高值醫用耗材價格虛高。此外，協同推進“最多跑一次”改革、“三醫聯動、六醫統籌”集成改革，切實提升醫保運行績效。

（三）“3+N”監管增效，塑造規范嚴密的醫保新格局。

夯實協議、執法、智慧三類監管體系，完善信用、行業、社會等協同共管機制，管好群眾“看病錢”“救命錢”。一是基礎管理規范。對標寧波市定點醫藥機構協議辦法要求，修訂本市定點醫藥機構服務協議，完善定點醫藥機構考核評估辦法。建立“四化兩全鏈條式閉環管理”醫保執法機制，以法治化、規范化、智慧化、社會化推進醫保基金監管工作，實現醫療機構和基金流動環節全覆蓋。發揮醫保智能分析系統作用，積極推進大數據篩查“智慧監管”，提高監管實效。二是協同共管嚴密。創新監管方式，依托第三方機構實現全市定點醫療機構審計式檢查全覆蓋，建立健全醫保信用管理體系，有效實施舉報獎勵制度，強化行業自律和社會監督，吸納人大代表、政協委員、法制監督員等建立醫保基金社會監管員隊伍，形成齊抓共管的良好氛圍。三是監管水平提升。認真貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》《浙江省醫療保障條例》，常態化開展“雙隨機、一公開”檢查，建立健全多部門聯合執法機制，落實定點醫藥機構重點監管、分類監管制度，加強基金監管檢查隊伍和能力建設，規范執法辦案和行刑銜接程序，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

（四）“3+N”服務升級，架構便民惠企的醫保新脈絡。

依托鎮（街道）便民服務中心、村（社區）綜合服務中心，加強醫療保障經辦力量，健全覆蓋市、鎮（街道）、村（社區）的三級醫療保障服務網絡，并以此為據點，暢通辦事脈絡。一是縱深推進“就近辦”。創新探索醫保服務下沉試點，積極與上級醫保部門對接，爭取將醫療費用零星報銷初審復核業務下沉到基層。探索醫療救助智慧社區系統試點，啟用醫療救助智慧社區系統，實施困難人員高額醫療費用多部門聯辦，簡化經辦流程，減少所需資料，由被動服務轉向主動服務。全力打通線上線下多通道服務，打造轄區內醫保經辦最便捷服務圈。二是提檔升級“網上辦”。做好醫保服務大廳政務2.0改造，全力提升政務服務2.0“一網通辦率”，指導基層醫療機構、便民服務中心做好政務服務2.0收件業務，引導辦事群眾使用浙江政務服務網或“浙里辦”APP等網上、掌上、自助終端自主辦事。三是擴面提質“溫情辦”。深化“醫保e辦”服務品牌，優化助企服務員、基層聯絡員、村級代辦員和網辦推廣員“四員”服務模式，加強醫共（聯）體專線服務。

（五）“3+N”向心聚力，展現不斷開拓的醫保新氣象。

在內部建設中堅守清廉、法治、親民三種品質，高標準、高質量推動醫保工作，交出更高質量的慈溪醫保答卷。一是著力打造“清廉醫保”。深入落實“四責協同”，加強黨風廉政建設，細致排查重點崗位、關鍵環節廉政風險，修訂完善內部管理制度，規范業務流程，打好醫保精算平衡“持久戰”、醫保經辦服務標準“建設戰”和醫保信息數據安全“保衛戰”。二是著力打造“法治醫保”。根據堅持依法行政，按照法治政府建設要求，完善合法性審查、公平性審查制度，規范醫保普法、執法工作，切實做到有法必依、執法必嚴、違法必究。主動做好醫療保障政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合理引導預期。三是著力打造“醫保鐵軍”。將政治建設作為首位建設，加強干部職工教育培訓，不斷強化創新意識和爭先意識。健全局領導聯系基層制度和帶隊專題調研機制，從群眾最關心的問題出發，將群眾反映的難點、痛點作為醫保工作的突破點。完成黨工青婦換屆工作，激發單位內部活力，營造融和諧團結的工作氛圍。