對市政協十二屆一次會議第137號提案的答復

一、案由

習近平總書記在全國衛生與健康大會上明確提出，分級診療制度是五項基本醫療衛生制度之首，要大力推進。國家衛生健康委2019年提出：縣域內就診率達到90%、基層就診率達到65%的醫改目標。構建分級診療制度，是合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措，是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容，對于促進醫藥衛生事業長遠健康發展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。嚴格的醫療保險調控對分級診療的順利實施起著關鍵性作用，可以利用醫療保險制度的約束手段，引導患者就醫流向，促進分級診療制度的順利實施。

（一）我市人民群眾傳統就醫習慣根深蒂固。隨著我市各級醫療機構全面恢復診療秩序，近段時間群眾的醫療需求得到集中釋放，而人民群眾傳統就醫習慣根深蒂固：不管大病小病上大醫院找名醫，結果造成大醫院人滿為患、一號難求，而基層醫療機構和一些小醫院卻門可羅雀。

（二）限制我市醫療衛生健康發展。小病到三級醫院看，不僅是對醫療資源的一種占用和浪費，會使一些重癥及疑難患者不能得到及時的救治，限制了縣級醫院及基層醫療機構的業務發展。

（三）我市轉外就醫比例高。根據慈溪市醫療保障局提供的相關資料：1.參保人員轉寧波市外醫保定點三級醫療機構就醫發生的醫療費，符合醫保基金支付范圍的，在基本醫療保險待遇標準基礎上，基金支付比例僅下浮10個百分點。2.統計近2年來慈溪市參保人員2020年度慈溪市內住院95356人次、市外住院66367人次，2021年度慈溪市內住院101179人次、市外住院77510人次。2019-2020年度，惡性腫瘤手術治療以肺癌為例：總計2496人次，其中慈溪市內569人次、寧波市內1193人次、寧波市外734人次；普通疾病手術治療以甲狀腺疾患為例：總計1447人次，其中慈溪市內620人次、寧波市內729人次、寧波市外98人次；而發生的總醫療費中，2019年度慈溪市外產生的占33.2%，寧波市外產生的占14.5%；2020年度慈溪市外產生的占33.8%，寧波市外產生的占14%。因此需要進一步利用醫保支付杠桿、促進常態化疫情防控期間分級診療制度的進一步落實。

二、建議、辦法和要求

常態化疫情防控期間調整醫保支付政策助推分級診療，引導群眾合理就醫。在醫療保障方面，主要是充分發揮醫保支付的杠桿作用，引導患者在基層首診，實現上下轉診、急慢分治、良性互動。

（一）加大各層級醫療服務機構之間的醫療保險報銷比例差距，采取經濟手段來糾正患者無序的就醫行為，相鄰級別間的醫療機構醫保報銷差距要不低于15個百分點。

（二）在慈溪市醫共體內轉診轉院的，上轉患者取消補差計算起付線；

（三）對區域內不按照分級診療規定、不履行轉診手續越級就醫的，除急診、危重癥患者外，規定其報銷額度在屬地現有報銷比例基礎上降低50%。

（四）各級醫保部門根據本區域內醫療水平，制定明確的允許外轉區域外醫療機構就診疾病目錄，目錄內病種轉區域外就診享受轉診醫院醫保支付待遇，對于目錄外病種域內醫療機構原則上不出具轉診備案證明，自行轉診的，醫保支付在屬地現有報銷比例基礎上至少降低50%，甚至不予支付。

胡志孟委員：

您在市政協十二屆一次會議期間提交的第137號提案《關于進一步利用醫保支付杠桿助力分級診療制度落實的建議》收悉，經商衛生健康局，現答復如下：

目前，寧波市基本醫療保險已實現市級統籌，醫保相關政策統一由寧波市制定，寧波市域范圍內參保對象、人員分類、籌資標準、經辦管理、醫療待遇、基金管理、定點管理等經辦與醫保待遇政策實現全市統一。城鄉居民醫保門診待遇按基層社區醫療機構、其他醫療機構、三級醫院各有15%的待遇差，職工醫保不同醫療機構門診待遇差在5-17%左右；住院醫保待遇主要體現在起付線上，三級醫院1200元，基層社區醫院300元，其他醫院600元，報銷比例上也向基層醫院傾斜。

現行市級統籌背景下寧波大市范圍內同城同待遇，寧波市與慈溪同等級醫院待遇上完全一致，已無法通過拉開醫保待遇差助力寧波市域內的分級診療。到寧波市外醫療機構就醫的，浙江省內無需轉院，按寧波市內同級別醫療機構報銷比例基礎上下浮10個百分點；到浙江省外醫療機構就醫的，經轉院三級醫療機構下浮10個百分點，其他醫療機構下浮20個百分點，未經轉院再下浮10個百分點。

《慈溪市人民政府關于印發慈溪市深化醫藥衛生體制綜合改革實施方案的通知》（慈政發〔2017〕42號），明確分級診療制度建設主要包括優化醫療資源配置、推進 “雙下沉、兩提升”、醫共體建設、家庭醫生簽約服務等工作內容，明確市、鎮、村三級醫療機構功能定位，特別是根據地理位置和群眾需求，加強與上海城市大醫院的合作，使廣大市民在家門口享受到更好的醫療服務。

下一步，我局將借助醫藥衛生體制改革“三醫聯動”“六醫統籌”，進一步深化醫保支付方式改革，協同市衛生健康局加強對醫院開展新技術新項目的支持力度，推動醫學重點學科建設，推動基層醫療人員能力提升，著力提高縣域就診率，推動分級診療制度建設落地見效。

感謝您對我市醫療保障工作的關心和支持。

慈溪市醫療保障局

2021年6月17日