慈溪觀海衛鎮慈溪市觀海衛鎮萬峰繡品玻纖廠 “6·21”一般機械傷害事故調查報告

2024年6月21日17時許，慈溪市觀海衛鎮萬峰繡品玻纖廠廠區內，發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約153萬元。經慈溪市人民政府授權，由慈溪市應急管理局牽頭，組織慈溪市人民檢察院、慈溪市公安局、慈溪市總工會和觀海衛鎮人民政府等有關部門和單位組成事故調查組，對事故進行了調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、詢問人員、查閱資料，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，查明了事故性質，認定了事故責任，提出了責任處理建議和事故防范措施。

經調查認定，慈溪市觀海衛鎮萬峰繡品玻纖廠“6·21”事故是一起因整經機轉軸未設置安全防護裝置，女工徐聰調被轉動的轉軸帶入設備內受傷致死的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位及相關人員基本情況

1.慈溪市觀海衛鎮萬峰繡品玻纖廠

慈溪市觀海衛鎮萬峰繡品玻纖廠（以下簡稱萬峰廠）系個體工商戶，統一社會信用代碼：92330282MA2AF61A6F，經營者：林品范，注冊地址：慈溪市觀海衛鎮錦堂村，經營范圍：玻纖布、繡品服裝制造、加工。營業期限：1991年4月8日至長期。

2.相關人員基本情況

林品范系萬峰廠的經營者，男，漢族，身份證號碼：330222********3199 ，住址：浙江省慈溪市觀海衛鎮。

陳藕娣系林品范的妻子，女，漢族，身份證號碼：330222********3162，住址：浙江省慈溪市觀海衛鎮。

徐聰調系萬峰廠的員工，事故死者，女，漢族，身份證號碼：330222********320X，戶籍地址：浙江省慈溪市觀海衛鎮。

李壽瓊系萬峰廠的員工，事發時在織布車間干活，女，漢族，身份證號碼：522131********5224，戶籍地址：四川省合江縣。

（二）事故現場涉及設備情況

事故設備系整經機，非正規廠家生產，無產品合格證，無采購相關資料。

（三）事故發生經過及善后情況

2024年6月21日17時許，陳藕娣在去萬峰廠的整經車間未見工人徐聰調，遂尋找其人，發現徐聰調被整經機的轉軸卷入設備內，地上有很多血跡，呼之不應。陳藕娣立即給林品范及其兒子林超峰打電話，告知萬峰廠整經車間出了工傷事故，讓林品范和林超峰速來廠里。林品范趕到廠里后，利用工具將整經機轉軸拆除后，將徐聰調救出。工人李壽瓊的丈夫（經常來廠里幫李壽瓊干活）撥打了120電話，林超峰趕到廠區后撥打了110電話。18時許，救護車趕至萬峰廠將徐聰調送至慈林醫院，徐聰調經搶救無效于當日死亡。

2024年6月21日，萬峰廠與死者家屬就善后處理問題簽署人民調解協議書。

（四）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡，根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721）核定，事故直接經濟損失約153萬元。

二、事故直接原因分析

事故調查組通過調查詢問、現場勘查，認定本次事故的直接原因為：整經機轉軸未設置安全防護裝置，女工徐聰調被轉動的轉軸帶入設備內受傷致死。

三、有關責任單位存在的主要問題

（一）萬峰廠

萬峰廠未對從業人員進行教育和培訓；未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，未如實記錄事故隱患排查治理情況。

四、對責任單位的處理情況和建議

萬峰廠未對從業人員進行教育和培訓；未建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，未如實記錄事故隱患排查治理情況，對本起事故負有責任。建議慈溪市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》相關規定對萬峰廠作出處理。 ??

五、事故整改和防范措施

（一）萬峰廠要落實生產經營單位主體責任，嚴格落實對從業人員的教育和培訓工作并如實記錄安全生產教育和培訓情況；要建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，并如實記錄事故隱患排查治理情況，防止類似事故再次發生。

（二）觀海衛鎮人民政府要落實屬地管理責任，加強對小微企業的管理。