慈溪龍山鎮(zhèn)寧波德業(yè)儲能科技有限公司“6·23”一般機械傷害事故調查報告

2024年6月23日20時20分許，慈溪市龍山鎮(zhèn)寧波德業(yè)儲能科技有限公司C棟總裝車間內，發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡，直接經濟損失約182.8萬元。經慈溪市人民政府授權，由慈溪市應急管理局牽頭，組織慈溪市人民檢察院、慈溪市公安局、慈溪市總工會和龍山鎮(zhèn)人民政府等有關部門和單位組成事故調查組，并邀請慈溪市監(jiān)察委員會派員參加，對事故進行了調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、詢問人員、查閱資料、初步判明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，查明了事故性質，認定了事故責任，提出了責任處理建議和事故防范措施。

經調查認定，寧波德業(yè)儲能科技有限公司“6·23”事故是工人楊雄耀在碼垛機器人未停機的情況下，進入危險區(qū)域作業(yè)，被碼垛機器人的機械手夾具壓到頭部受傷致死的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關人員基本情況

1.寧波德業(yè)儲能科技有限公司

寧波德業(yè)儲能科技有限公司（以下簡稱德業(yè)公司）系有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），統一社會信用代碼：91320505MA21RQC14L，法定代表人：ZHANG DONG BIN，注冊資本：6000萬元人民幣，注冊地址：浙江省慈溪濱海經濟開發(fā)區(qū)日顯南路568號4幢，經營范圍：儲能技術服務；電池制造；電池銷售；電池零配件生產；電池零配件銷售；電子元器件與機電組件設備制造；電子元器件與機電組件設備銷售；電力電子元器件制造；電力電子元器件銷售；光伏設備及元器件制造；光伏設備及元器件銷售；太陽能發(fā)電技術服務；風力發(fā)電技術服務；風力發(fā)電機組及零部件銷售；新興能源技術研發(fā)；新能源原動設備制造；新能源原動設備銷售；軟件開發(fā)；軟件銷售；專用設備修理；信息技術咨詢服務；技術服務、技術開發(fā)、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；貨物進出口；技術進出口；進出口代理（除依法須經批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經營活動）。電氣安裝服務（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以審批結果為準）。營業(yè)期限：2020年6月22日至長期。

2.相關人員基本情況

劉魯新系德業(yè)公司的總經理，男，漢族，身份證號碼：370683********0034，住址：廣東省深圳市。

周洋洋系受總公司委派至德業(yè)公司的安全生產管理人員，男，漢族，身份證號碼：410426********3054，住址：河南省襄城縣。

楊雄耀系德業(yè)公司的員工，事故死者，男，漢族，身份證號碼：530321********1555，戶籍地址：云南省曲靖市。

（二）事故現場涉及設備情況

事故設備系一臺碼垛機器人，設備型號：BX165L C，設備供電：AC/3P-220/50HZ，峰值功率：7.5KW，伺服軸數：6軸，最高負載：165KG，制作日期：2021年5月，設備編號：BX1652582。生產廠家：日本川崎重工業(yè)株式會社。

（三）事故發(fā)生經過及善后情況

2024年6月23日20時20分許，慈溪市龍山鎮(zhèn)寧波德業(yè)儲能科技有限公司C棟總裝車間內，工人楊耀雄在碼垛機器人未停機的情況下，將頭伸入機械手下方危險區(qū)域作業(yè)，被碼垛機器人的機械手夾具壓到頭部受傷。工友將其解救出來后，領班趙許陽撥打了車間生產主管武西洋電話，告知其事故情況，武西洋趕至事發(fā)車間后立即駕駛私家車將傷者送至慈溪市龍山醫(yī)院救治，送至醫(yī)院后立即撥打了110電話。第二日下午傷者病情轉危，由救護車轉送至寧波大學第一附屬醫(yī)院，于6月29日經搶救無效后死亡。

2024年6月28日，德業(yè)公司與死者家屬就善后處理問題簽署調解書。

（四）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡，根據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721）核定，事故直接經濟損失約182.8萬元。

（五）事故上報情況

事故發(fā)生后，德業(yè)公司工作人員及時撥打了110電話，主要負責人劉魯新未在規(guī)定時間內向相關單位續(xù)報楊雄耀死亡的情況，應當認定劉魯新漏報該起事故的傷亡人數。

二、事故直接原因分析

事故調查組通過調查詢問、現場勘查，認定本次事故的直接原因為：工人楊雄耀在碼垛機器人未停機的情況下，進入危險區(qū)域作業(yè)，被碼垛機器人的機械手夾具壓到頭部受傷致死。

三、有關責任單位和人員存在的主要問題

（一）德業(yè)公司

德業(yè)公司對從業(yè)人員進行的教育和培訓不到位，死者未經安全生產教育和培訓合格就上崗作業(yè)；未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

（二）劉魯新

德業(yè)公司的主要負責人劉魯新未發(fā)現兩側碼垛區(qū)留有人員穿行空間且未安裝相應的安全防護設施；未在規(guī)定時間內向相關單位續(xù)報傷者死亡的情況。

（三）周洋洋

德業(yè)公司的安全生產管理人員周洋洋未有效組織本單位安全生產教育和培訓，未如實記錄安全生產教育和培訓情況。

四、對有關人員及責任單位的處理情況和建議

（一）因在事故中死亡免于追究責任的人員

楊雄耀在碼垛機器人未停機的情況下，進入危險區(qū)域作業(yè)，被碼垛機器人的機械手夾具壓到頭部受傷致死，對本起事故負有責任。因在事故中死亡，建議免于處理。

（二）對事故企業(yè)及相關人員的處理建議

1.德業(yè)公司對從業(yè)人員進行的教育和培訓不到位，死者未經安全生產教育和培訓合格就上崗作業(yè)；未教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對本起事故負有責任。建議慈溪市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》相關規(guī)定對德業(yè)公司作出處理。

2.劉魯新未發(fā)現兩側碼垛區(qū)留有人員穿行空間且未安裝相應的安全防護設施，對本起事故負有責任，建議慈溪市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》相關規(guī)定對劉魯新作出處理；劉魯新未在規(guī)定時間內向相關單位續(xù)報傷者死亡的情況，對本起事故負有漏報責任。建議慈溪市應急管理局根據《生產安全事故罰款處罰規(guī)定》相關規(guī)定對劉魯新作出處理。

3.周洋洋未有效組織本單位安全生產教育和培訓，未如實記錄安全生產教育和培訓情況，對本起事故負有責任。建議慈溪市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》相關規(guī)定對周洋洋作出處理。

五、事故整改和防范措施

（一）德業(yè)公司要落實生產經營單位主體責任，嚴格落實對從業(yè)人員的教育和培訓工作并如實記錄安全生產教育和培訓情況；教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，防止類似事故再次發(fā)生。

（二）劉魯新和周洋洋要認真學習安全生產法律法規(guī)知識，嚴格落實主要負責人和安全生產管理人員職責，防止各類事故的發(fā)生。