慈溪龍山鎮寧波輝門科技有限公司“10·12”一般機械傷害事故調查報告

2024年10月12日11時16分許，慈溪市龍山鎮寧波輝門科技有限公司廠房車間內，發生一起機械傷害事故，造成一人死亡，直接經濟損失約116萬元。經慈溪市人民政府授權，由慈溪市應急管理局牽頭，組織慈溪市人民檢察院、慈溪市公安局、慈溪市總工會和龍山鎮人民政府等有關部門和單位組成事故調查組，并邀請慈溪市監察委員會派員參加，對事故進行了調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、詢問人員、查閱資料、初步判明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，查明了事故性質，認定了事故責任，提出了責任處理建議和事故防范措施。

經調查認定，寧波輝門科技有限公司“10·12”事故是工人羅太強在操作橡膠（塑料）加壓式捏煉機翻轉混煉室后，違規闖入翻轉的混煉室下方，被翻轉的混煉室壓到上半身受傷致死的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位及相關人員基本情況

1.寧波輝門科技有限公司

寧波輝門科技有限公司（以下簡稱輝門公司）系有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會信用代碼：913302015670239837，法定代表人：童春云，注冊資本：833.3333 萬人民幣，注冊地址：浙江省慈溪濱海經濟開發區慈東大道1188號，經營范圍：塑料制品、塑料成型機械、戶外用品研究、開發、制造、批發、零售、技術服務；烘箱、加熱設備設計、制造、批發、零售；塑料原料、機械設備、機械配件批發、零售以及其他按法律、法規、國務院決定等規定未禁止或無需經營許可的項目和未列入地方產業發展負面清單的項目（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。營業期限：2011年1月18日至長期。

2.相關人員基本情況

童春云系輝門公司的主要負責人，男，漢族，身份證號碼：330823********493X，住址：浙江省寧波市海曙區。

張老杰系輝門公司的安全生產管理人員，男，漢族，身份證號碼：533524********1513，住址：云南省臨滄市。

羅太強系輝門公司的員工，事故死者，男，漢族，身份證號碼：533524********1512，戶籍地址：云南省臨滄市。

（二）事故現場涉及設備情況

事故設備系一臺加壓式橡膠（塑料）捏煉機，設備型號：SNF-75/38，設備編號：201816822013，混煉室捏合總容量：175L，混煉室密煉總容量：75L，轉子轉速（前/后）：38/31r/min，配用壓縮空氣壓力：0.5-0.7Mpa，冷卻水壓力：0.2-0.4Mpa，加熱用蒸汽壓力：0.5-0.7Mpa，主電動機功率：110KW，轉速985r/min，混煉室翻轉角度（最大）：140°，翻轉電機功率：4KW，外形尺寸：長3760mm，寬2280mm，高3115mm，機器重量（電控柜除外）：10.23t。檢驗日期：2018年7月20日。生產廠家：大連第二橡塑機械有限公司。

（三）事故發生經過及善后情況

2024年10月12日11時16分許，慈溪市龍山鎮寧波輝門科技有限公司廠區車間內，工人羅太強在操作橡膠（塑料）加壓式捏煉機翻轉混煉室后，違規闖入翻轉的混煉室下方，被翻轉的混煉室壓到上半身受傷。工人李新杰發現羅太強受傷的情況后，與其他工友將其解救出來。巡查至事發現場的張老杰立即撥打總經理童春云電話，告知其事故情況，童春云趕至事發車間西門后，工友已經扶著傷者走到了事發車間西門口，童春云立即駕駛私家車將傷者送至龍山醫院進行搶救，傷者經搶救無效后于當日死亡。童春云因組織搶救傷者于當日17時23分撥打110電話。

2024年10月13日，輝門公司與死者家屬就善后處理問題簽署調解書。

（四）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡，根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721）核定，事故直接經濟損失約116萬元。

二、事故直接原因分析

事故調查組通過調查詢問、現場勘查，認定本次事故的直接原因為：工人羅太強在操作橡膠（塑料）加壓式捏煉機翻轉混煉室后，違規闖入翻轉的混煉室下方，被翻轉的混煉室壓到上半身受傷致死。

三、有關責任單位和人員存在的主要問題

（一）輝門公司

輝門公司對從業人員進行的教育和培訓不到位，死者未經安全生產教育和培訓合格就上崗作業；未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程。

（二）童春云

輝門公司的主要負責人童春云未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

（三）張老杰

輝門公司的安全生產管理人員張老杰未及時發現混煉室下方留有人員進入的空間并提出改進安全生產管理的建議。

四、對有關人員及責任單位的處理情況和建議

（一）因在事故中死亡免于追究責任的人員

羅太強在操作橡膠（塑料）加壓式捏煉機翻轉混煉室后，違規闖入翻轉的混煉室下方，被翻轉的混煉室壓到上半身受傷致死，對本起事故負有責任。因在事故中死亡，建議免于處理。

（二）對事故企業及相關人員的處理建議

1.輝門公司對從業人員進行的教育和培訓不到位，死者未經安全生產教育和培訓合格就上崗作業；未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，對本起事故負有責任。建議慈溪市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》等相關規定對輝門公司作出處理。

2.童春云未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對本起事故負有責任，建議慈溪市應急管理局根據《中華人民共和國安全生產法》等相關規定對童春云作出處理。

3.張老杰未及時發現混煉室下方留有人員進入的空間并提出改進安全生產管理的建議，對本起事故負有責任。建議輝門公司對張老杰作出處理。

五、事故整改和防范措施

（一）輝門公司要落實生產經營單位主體責任，嚴格落實對從業人員的教育和培訓工作并如實記錄安全生產教育和培訓情況；教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，并對事故隱患進行全面的排查并治理，防止類似事故再次發生。

（二）童春云和張老杰要認真學習安全生產法律法規知識，嚴格落實主要負責人和安全生產管理人員職責，防止各類事故的發生。