慈溪市醫療保障局2023年度工作總結和2024年工作思路

今年以來，市醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真落實省、寧波市醫保局和市委、市政府各項決策部署，推動全市醫保制度體系更完善、醫保待遇更全面、基金運行更平穩、公共服務更高效，群眾獲得感、幸福感、安全感持續增強。截至目前，我市戶籍人口基本醫保參保人數超130萬人，參保率達99.5%以上，困難人群資助參保率達100%。2023年，市醫保局被省醫保局評為全省醫保系統成績突出集體。

一、2023年工作總結

（一）醫保制度體系日趨完善，保障能力切實增強

一是醫療救助精準實施。做好困難人員醫療救助工作，截至12月底，救助困難群眾54.31萬人次，救助金額4693萬元。實施困難人員高額醫療費用多部門聯合化解機制，上年度困難人員個人總負擔5萬元以上共21人，需化解個人負擔費用190.5萬元。經民政、慈善等部門化解后，由“天一甬寧保”兜底化解。二是長護保險順利落地。貫徹落實寧波市長期護理保險試點工作，建立以資金籌集、需求評估、待遇支付、服務供給和經辦管理為一體的“五大體系”，探索長護險定點機構監管方式，創新評估員協議管理制度，開展定點機構服務護理人員培訓，舉辦“慈溪市最美護理員”評比活動。2023年，我市長護保險參保人員達130.61萬人，通過評估3607人，享受待遇2438人，累計服務超15萬人次。三是“天一甬寧保”健康發展。持續推廣寧波市惠民型商業補充醫療保險“天一甬寧保”，2023年度，我市“天一甬寧保”參保獲賠人數11300人，賠付4911.39萬元，個人最高賠付金額90.7萬元，賠付率達102.14%。2024年度我市“天一甬寧保”參保率達52.5%，同比增加10.12個百分點。四是“乙類乙管”優化醫保政策有序落實。按照寧波統一部署，優化調整醫保相關政策，嚴格落實“乙類乙管”住院費用掛賬，單設“新冠門診”。截至12月底，完成新冠住院掛賬費用結算，涉及患者1719人次，醫保基金支付1860.58萬元，財政補助340.62萬元。

（二）醫保領域改革持續深化，重點工作成效明顯

一是醫保支付方式改革持續深化。進一步落實醫保基金總額預算管理，推進醫共體按人頭包干、住院按DRGs點數法付費。完成2022年醫共體付費決算，非醫共體門診總額預算年度決算和DRGs年度決算工作。2022年度，醫共體增效明顯，均有結余分享。加強對醫共體包干付費和全市DRGs付費運行情況分析和監控，全市醫保付費工作平穩有序運行。二是藥械集中采購政策有效落實。全面落實國家、省、寧波市級藥品耗材帶量采購任務，今年以來，我市已落地執行集中帶量采購藥品426種、醫用耗材18類，節約資金超1.55億元。未發現公立醫療機構違反規定進行線下采購。三是口腔種植專項治理有序推進。開展口腔種植醫療服務提質降費專項治理工作，同步執行寧波市種植牙醫保限價支付政策。全市83家開展種植牙服務的醫療機構均響應單顆常規種植牙全流程價格調控，形成市域全覆蓋。全年累計植牙1.8萬顆，平均費用降至4052元/顆，為患者減少支出近9000萬元；種植體累計采購10377套，實際采購量達到國家任務量的5倍以上。

（三）醫保基金監管有效落實，基金運行平穩有序

一是抓好三定機構源頭管理。研究完善新年度定點醫藥機構協議考核和長護險定點服務機構協議管理辦法，不斷優化定點協議內容和監管手段，嚴格規范醫保和長護險定點準入工作。截至12月底，全市醫保定點醫藥機構累計達541家，其中醫療機構174家、零售藥店367家；全市長護險定點服務機構53家。二是強化欺詐騙保執法管理。常態化開展醫保基金監管檢查，及時發現苗頭性、傾向性問題，按規定處罰并督促落實整改，保證醫保基金安全運行。全面開展口腔種植醫療服務提質降費、中醫類診所（門診部）、定點零售藥店的“三整治”專項檢查。2023年，累計檢查定點醫藥機構615家次，追回退回違規醫保基金359.09萬元；完成行政處罰13例，移送公安機關2例。三是開展國家醫保平臺行政執法模塊試點工作。按照上級部署，我局扎實開展國家醫療保障信息平臺行政執法模塊的試點測試工作，完成操作案例7個，內容覆蓋稽核管理、監督管理、行政執法等所有功能模塊，拍攝制作《醫保行政執法平臺操作》、《醫保行政執法平臺宣傳片》、《標準化操作手冊》。四是營造基金共管社會氛圍。開展醫保基金安全集中宣傳月活動，市鎮村三級同步開展宣傳，發放宣傳海報2000份、懸掛橫幅250條，《金黃道地》制作醫保專欄2期，微信平臺有獎競答參與人數超4.7萬人次，訪問量達7.2萬人次。

（四）醫保經辦服務優化升級，服務水平顯著提升

一是醫保經辦信息化水平不斷提升。繼續推廣醫保移動支付和醫保電子憑證應用，完成二級及以上醫院移動支付改造，全面應用提高移動支付結算率。2023年，9家醫院上線醫保移動支付，5家醫藥機構上線“互聯網+醫保”支付，醫保電子憑證結算率達45.49%。創新政策宣傳形式，推出慈溪醫保數字代言人“小慈”。二是參保結算便捷度不斷提高。持續擴大異地聯網結算醫療機構覆蓋面，扎實推進跨省門診慢特病直接結算工作。今年，全市各類異地就醫定點醫療機構達174家，開通率達100%。三是三級經辦體系不斷完善。創新推出醫保三級經辦“服務地圖”，涵蓋市、鎮(街道)、村(社區)405個經辦服務網點，提高群眾辦事便捷度。開展基層醫療保障服務示范點建設，遴選出6個鎮級、7個村級醫保基層服務示范點，為全市基層服務點提供示范樣板。

（五）全面從嚴治黨縱深推進，政治生態持續向好

一是黨建工作更加高效。堅持黨要管黨、全面從嚴治黨的戰略方針，扎實推進學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育。積極打造“醫保小慈”黨建品牌和“醫路同行·清風相伴”黨建紀檢品牌，推動全面從嚴治黨向縱深發展。二是清廉建設更加深入。貫徹落實《中共慈溪市委縱深推進清廉慈溪建設2023年工作要點》，深入挖掘醫保部門清廉元素，聚焦人民群眾“急難愁盼”，把“清廉醫保”建設融入醫療保障工作全過程和各環節。全年未發生違規、違紀、違法現象。我局被評為慈溪市清廉建設典型單位。三是作風建設更加扎實。持續鞏固“五問五破五比五先”機關作風建設專項行動成果，牢固樹立紀律規矩意識，嚴格執行中央八項規定及其實施細則精神。今年以來，開展紀律檢查11次。四是保密工作更加規范。認真學習《中華人民共和國保守國家秘密法》和《中華人民共和國保守國家秘密法實施條例》，按要求開展保密工作，確保無失、泄密事件發生。

二、2024年工作思路

2024年，市醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅定不移學習貫徹黨的二十大精神和習近平總書記關于醫療保障工作的重要指示批示精神，積極謀劃、提前布局，以高質量項目建設推動我市醫保事業高質量發展，為奮力譜寫中國式現代化慈溪新篇章貢獻醫保力量。

（一）堅持以人民為中心，持續構建多層次醫保制度體系

一是優化健全基本醫保制度。做實全民參保登記，提高戶籍人口實際參保率，確保2024年度基本醫療保險戶籍人口參保率穩定在99.5%以上。加強“一老一小”保障，持續推動“慈有善育”，鞏固完善多層次醫療保障體系。二是補充完善醫保待遇政策。穩妥推進職工醫保門診共濟改革，完善門診待遇政策，加強基本醫保與大病保險、醫療救助、商業補充醫療保險等不同層次保障間的互補銜接，形成多元協同保障格局。完善商業補充醫療保險制度，引導商保機構創新完善保障內容，提高賠付率。做深做實長期護理保險籌資運行、待遇保障、經辦管理、基金監管等體系，推動長護險制度成熟定型。三是精準實施醫療救助政策。完善重特大疾病醫療保險和救助制度，建立健全救助對象及時精準識別機制，建檔立卡困難群體參保資助率和醫療救助政策落實率達到100%。加強困難人員綜合救助，繼續實施困難人員高額醫療費用多部門聯合化解機制，發揮基本醫保、大病保險、醫療救助梯次減負作用，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障功能。

（二）堅持改革創新系統集成，全力促進醫保、醫藥、醫療協同發展

一是深化藥械集采、醫療服務價格改革。常態化開展藥品、耗材集中采購，發揮藥品、耗材集采在醫藥服務供給側改革中的牽引作用。通過完善醫療服務價格形成和動態調整機制，持續優化醫療服務價格結構。深入開展種植牙醫保支付改革工作，監督醫療機構按約定做好服務，切實減輕群眾負擔。二是深化醫保支付方式改革。持續完善我市總額預算下的按人頭包干與住院DRGs點數法付費、門診醫療費用總額預算相結合的醫保支付方式，完善醫保付費的激勵約束機制，有效發揮醫保付費對醫療費用的約束作用，促進醫療機構做實健康管理、合理診療，提升醫保基金使用效率。探索試點“兩慢病”管理與按人頭包干相結合付費模式，助力健康浙江建設。三是加大醫保在價格、支付等方面的政策支持力度。暢通“雙通道”藥店申報渠道，方便群眾購藥。根據上級統一部署，在DRGs付費改革中保障新技術病組獲得足額支付補償，促進醫療技術水平提升，讓人民群眾享受到優質的醫藥服務。

（三）堅持規范嚴密監管，全面保障醫保基金安全有序

一是開展醫保基金使用績效評價。全面實施預算績效管理，按照“以收定支、適當結余”的原則，科學編制、嚴格執行醫保基金年度收支預決算，加強預算情況監督，開展基金運行分析，建立健全醫保基金運行風險評估預警機制，落實全市基本醫保基金實行會計統一核算。二是規范醫保基金基礎管理。完善定點醫藥和護理機構考核評估辦法，嚴格把控定點準入關。加強基金監管檢查隊伍和能力建設，規范執法辦案流程，提升稽查人員業務能力。三是強化醫保基金日常監管。健全完善協議、執法、信用、行業、社會多位一體協同共管機制，構建嚴密有力的醫保基金監管體系。加大重點領域專項整治力度，常態化開展醫保基金監督檢查，完善信用監管和舉報獎勵制度。持續發揮第三方監管力量，實施大數據動態智能監管，提高監管實效。加強部門聯合執法，綜合運用協議、行政、司法、紀檢等手段，嚴厲打擊欺詐騙保行為，切實維護基金安全。

（四）堅持優化醫保服務，著力提升醫保治理現代化水平

一是聚力經辦服務數字化建設。全力推廣“掌上辦”“網上辦”，著力提升政務服務2.0“一網通辦率”。推廣醫保電子憑證、電子處方等場景應用，優化升級便捷就醫服務。鼓勵引導醫藥機構開展“互聯網+醫保”，加強醫療機構對互聯網診療服務保障和基金使用管理。二是提升經辦服務便捷化水平。升級“醫保三級經辦地圖”，做實省“基層辦事三張清單”，推動醫保服務下沉、醫保服務事項延伸至基層，打通線上線下多通道服務。優化醫保關系轉移接續和異地就醫管理，促進人口要素自由流動。三是強化經辦服務規范化管理。建設基本醫療保險、大病保險、醫療救助、惠民型商業補充醫療保險、長期護理保險的一體化、一站式經辦體系。提高醫保經辦規范化水平，迭代升級經辦服務事項指南和操作規范，繼續加強醫保行風建設評價和規范經辦示范點建設。

（五）堅持建設“清廉醫保”，堅決守牢清正廉潔底線

一是扎實推進從嚴治黨。圍繞學習貫徹習近平總書記系列重要講話精神，常態化開展集中研討、專題輔導、個人自學，引導全體醫保干部堅定理想信念，鑄就政治忠誠，增強斗爭本領。二是縱深推進“清廉醫保”建設。從嚴從實筑牢遵規守紀、廉潔自律的思想防線，不碰紅線、不觸底線，深入挖掘醫保部門清廉元素，強化建章立制，打造“清廉醫保”建設新亮點。三是著力強化作風建設。強化政治監督，嚴格執行《慈溪市醫療保障系統工作人員十條禁令》。堅持提升政治能力，增強履職盡責本領，嚴格監督管理，樹牢醫保鐵軍新形象。

慈溪市醫療保障局

2024年2月1日