慈溪觀海衛(wèi)鎮(zhèn)慈溪市旭日鎖具有限公司“1·11”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

2025年1月11日14時(shí)28分，位于觀海衛(wèi)鎮(zhèn)桃園東路1-2號(hào)的慈溪市旭日鎖具有限公司車(chē)間內(nèi)，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬(wàn)元。經(jīng)慈溪市人民政府授權(quán)，由慈溪市應(yīng)急管理局牽頭，組織慈溪市人民檢察院、慈溪市公安局、慈溪市總工會(huì)和觀海衛(wèi)鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門(mén)和單位組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)慈溪市監(jiān)察委員會(huì)派員參加，對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、詢問(wèn)人員、查閱資料、初步判明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了責(zé)任處理建議和事故防范措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，慈溪市旭日鎖具有限公司“1·11”事故是工人安全意識(shí)淡薄，將頭伸入仍在運(yùn)行的液壓機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域，被機(jī)器壓住上半身受傷致死的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)人員基本情況

1.慈溪市旭日鎖具有限公司

慈溪市旭日鎖具有限公司（以下簡(jiǎn)稱旭日公司）系有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330282662070999J，法定代表人：何雄飛，注冊(cè)資本：1000萬(wàn)人民幣，注冊(cè)地址：慈溪市觀海衛(wèi)鎮(zhèn)工業(yè)園東區(qū)，經(jīng)營(yíng)范圍：鎖具、自行車(chē)配件、塑料制品、家用電器、五金配件制造、加工、批發(fā)、零售；道路貨物運(yùn)輸；自營(yíng)和代理貨物和技術(shù)的進(jìn)出口，但國(guó)家限定經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的貨物和技術(shù)除外。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。營(yíng)業(yè)期限：2007年6月7日至2027年6月6日。

2.相關(guān)人員基本情況

何旭日系旭日公司的主要負(fù)責(zé)人，男，漢族，身份證號(hào)碼：330282********2197，戶籍地址：浙江省慈溪市。

高玉波系旭日公司的安全生產(chǎn)管理員，女，漢族，身份證號(hào)碼：330282********2601，戶籍地址：浙江省慈溪市。

厲宏江系旭日公司的員工，事故死者，男，漢族，身份證號(hào)碼：330222********3233，戶籍地址：浙江省慈溪市。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)涉及設(shè)備情況

事故設(shè)備系一臺(tái)四柱液壓機(jī)，型號(hào)：HJS32-200，公稱力：2000KN，工作油壓：5-25MPA，代號(hào)：BU1705，編號(hào)：170804，生產(chǎn)廠家：湖州機(jī)床廠有限公司。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2025年1月11日14時(shí)28分，位于觀海衛(wèi)鎮(zhèn)桃園東路1-2號(hào)的慈溪市旭日鎖具有限公司車(chē)間內(nèi)，工人厲宏江安全意識(shí)淡薄，將頭伸入仍在運(yùn)行的液壓機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域，被機(jī)器壓住上半身受傷。工友趙必發(fā)在兩米遠(yuǎn)的地方操作沖床，馬上發(fā)現(xiàn)了情況，叫來(lái)眾人進(jìn)行搶救，現(xiàn)場(chǎng)工友撥打了110。眾人未能將厲宏江救出，直到消防人員趕到現(xiàn)場(chǎng)，才將厲宏江從機(jī)器中救出。隨后120救護(hù)車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng)，將厲宏江送去慈溪市慈林醫(yī)院，厲宏江經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721）核定，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬(wàn)元。

二、事故直接原因分析

事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查詢問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)勘查，認(rèn)定本次事故的直接原因?yàn)椋汗と藚柡杲踩庾R(shí)淡薄，將頭伸入仍在運(yùn)行的液壓機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域，被機(jī)器壓住上半身受傷致死。

三、有關(guān)責(zé)任單位和人員存在的主要問(wèn)題

（一）事故相關(guān)企業(yè)

旭日公司未對(duì)死者進(jìn)行教育和培訓(xùn)就上崗作業(yè)[]；未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度[]；未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患[]。

（二）事故相關(guān)個(gè)人

1.何旭日未有效組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未有效組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患[]。

2.高玉波未認(rèn)真履行專職安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)。未有效督促檢查職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全事故隱患，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任[]。

四、對(duì)有關(guān)人員及責(zé)任單位的處理情況和建議

（一）因在事故中死亡免于追究責(zé)任的人員

厲宏江安全意識(shí)淡薄，將頭伸入仍在運(yùn)行的液壓機(jī)危險(xiǎn)區(qū)域，被機(jī)器壓住上半身受傷致死，對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。因在事故中死亡，建議免于處理。

（二）對(duì)事故企業(yè)及相關(guān)人員的處理建議

1.旭日公司對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行的教育和培訓(xùn)不到位，死者未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格就上崗作業(yè)；未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未如實(shí)記錄事故隱患排查治理情況，對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。建議慈溪市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)規(guī)定對(duì)旭日公司作出處理。

2.何旭日未有效組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未有效組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。建議慈溪市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)規(guī)定對(duì)何旭日作出處理。

3.高玉波未認(rèn)真履行專職安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)。未有效督促檢查職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全事故隱患，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。建議慈溪市應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)規(guī)定對(duì)高玉波作出處理。

五、事故整改和防范措施

（一）旭日公司要落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)對(duì)從業(yè)人員的教育和培訓(xùn)工作并如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，如實(shí)記錄事故隱患排查治理情況，防止類似事故再次發(fā)生。

（二）何旭日和高玉波要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)知識(shí)，提升自身的安全管理水平，嚴(yán)格落實(shí)主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員的職責(zé)，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，防止各類事故的發(fā)生。