慈溪市醫療保障局2025年工作總結和2026年工作思路
2025年，慈溪市醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹習近平總書記考察浙江重要講話精神和關于醫療保障工作的重要指示批示精神，認真落實上級決策部署，錨定共富共美現代化新慈溪建設目標，不斷提升醫保治理體系和治理能力現代化水平，扎實推動各項醫保惠民舉措落地見效。
一、2025年工作總結
（一）聚力辦實事、兜底線，待遇保障更有厚度
一是“全民醫保城市”建設向縱深推進。2025年，全市基本醫保參保人數超137.9萬人，戶籍人口參保率穩定在99.5%以上。實現2萬人資助參保，困難群眾資助參保率達100%。二是醫療救助工作精準落實。2025年享受醫療救助29.6萬人次，醫療救助資金支出4639萬元。全市“天一甬寧保”參保人數58.39萬人，參保率達43.78%，參保獲賠2.6萬人，賠付9317.38萬元，整體賠付率為105.85%。三是長護險工作成效顯著。基本醫保參保人員同步實現長護險參保，全市累計享受待遇超6000人，累計服務超117.93萬人次。試點實施失能人員多評合一工作，醫保、民政、殘聯等部門通過數據信息互聯互通，做好跨部門間評估結論共享互認，提高失能評估工作實效。四是醫保定點機構有序發展。截至2025年12月，定點醫藥機構達704家（定點醫療機構238家，定點零售藥店466家），長護定點服務機構達47家（機構護理19家，居家護理24家，兼營護理4家），全市醫保定點機構規模持續壯大。
（二）聚力提效能、重治理，醫保改革更有精度
一是門診共濟改革政策平穩落地。建立職工基本醫療保險門診共濟保障機制，妥善做好個賬計入調整、門診待遇提升、新增5種特病，并擴大個人歷年賬戶使用范圍。二是醫保支付方式改革持續深化。貫徹落實總額預算管理，推進縣域醫共體按人頭包干、住院按DRGs點數法付費改革。深化我市基層醫療機構門診人頭包干付費管理與兩慢病防治工作掛鉤的付費模式，建立各醫院醫療費用支出和包干人群基金支出雙色預警機制。2025，下發雙色預警函47家次，專題基金監測分析1家。三是藥械集中采購政策有效落實。截至2025年12月，全市醫療機構在省藥械采購平臺采購藥品、醫用耗材18.8億元，在線結算率分別達88.09%和87.83%。集中帶量采購藥品、醫用耗材平均完成率達168.3%和187.5%，合計節約采購資金超3.9億元。種植牙價格治理持續規范，截至2025年12月，醫保種植牙數量達13004顆，同比增長18.4%，群眾種植牙需求得到更好滿足。四是群眾“買藥難、買藥煩”問題加速破解。依托省智慧醫保平臺，打造推廣我市慢病藥查詢系統，覆蓋30家醫療機構門診藥房數據，含23類2312種慢性病藥品。截至2025年12月底，系統累計訪問次數11360余次，提供藥品查詢服務5500余次。強化5G智慧共享藥房建設，市中西醫醫療集團中醫院院區和集團下屬滸山分院藥品藥品種類“云端共享”，提供配送入戶服務，已完成藥品配送2000單，涉及金額達34.8萬元。推進市中西醫結合醫療健康集團滸山分院兩慢病精細化管理試點工作，組建27個家庭醫生團隊提供上門服務，完成28186名兩慢病高危人群兩項指標數據分析，并針對性開展干預治療。拓寬“自助取藥柜”布局范圍，新增慈溪市龍山醫院等4家“云柜”投放點，滿足患者多元便捷購藥需求，截至2025年12月，累計服務患者4600余人次，取藥12000余盒。
（三）聚力強執法、出重拳，基金管理更有力度
一是深入推進醫保基金管理突出問題專項整治。制定我市專項整治工作方案，明確“四個階段”目標任務、責任分工和時間節點，組織開展自查自糾、專項檢查、督導調研、綜合巡查、“突擊戰”，以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保等違規違法行為。積極運用公權力大數據監督平臺，開展線索核查和疑點處置。今年以來，收到平臺下發的嫌疑線索118條，已閉環處理113條，完成率達95.76%。2025年，通過線上和線下監管，已追回醫保基金2101.79萬元。二是加強醫藥機構追溯碼監管。全面完成722家醫藥機構追溯碼系統改造與數據采集工作，實現藥品追溯碼規范上傳，上傳率100%。精準核查四批次共4609條疑點數據，有效阻斷“回流藥”問題。三是協議管理、行政執法、協同治理形成合力。2025年，受理舉報案件10起，協議管理處理113家（限期改正61家，暫停22家，終止30家），醫保醫師扣分處理36人118分。行政處罰33例，同比增長136%，行政罰款168.23萬元，同比增長151%。移交公安線索14條，移交紀委線索6條、移交衛健線索4條、移交市場監管線索1條。四是營造基金共管共治社會氛圍。圍繞“醫保基金安全靠大家”主題開展集中宣傳，舉辦培訓活動3場，覆蓋50多家單位、400人次，制作電視談話說法節目2期，現場宣傳發放宣傳折頁、海報2500余份，參與人數過萬，推動形成醫保基金安全“人人關心、人人守護”的社會共識。
（四）聚力優體系、增質效，經辦服務更有溫度
一是市域內經辦體系全覆蓋。升級醫保三級經辦“服務地圖”，整合市、鎮（街道）、村（社區）400余個服務網點資源，明確基層服務事項清單。推行“掌上辦、就近辦”，將參保登記、待遇查詢等18項高頻業務延伸至基層，讓群眾少跑路。市第三人民醫院成立全市首家“醫保服務中心”，推動醫保服務與醫療服務深度融合，進一步鞏固“10分鐘醫保服務圈”。截至12月，全市醫保業務線上線下經辦量超30萬筆。二是醫保定點機構管理提質增效。從考核、準入、政策培訓等多方面發力，全面提升機構服務質量與合規水平。通過年度考核定優劣、新點評審補供給、政策培訓提能力，壓實機構主體責任，為群眾享受合規、優質的醫保與長護服務提供保障。2025年，共受理醫藥機構47家，新定點31家，長護險護理機構7家，新定點4家。三是深化“高效辦成一件事”改革。聚焦群眾辦事堵點，通過數字賦能、流程重塑，最大限度簡流程、簡材料、減時限，全力做實一件事高效一次辦。2025年，省內醫保關系轉移接續“免申即辦”1.41萬人次，平均辦結縮短至14.4分鐘，“秒到賬”資金3523.42萬元，小額“免審即轉”1.38萬人次，到賬資金2531.76萬元。生育津貼申領“無感智辦”1996筆，發放金額6524.97萬元。四是推進“浙里云藥房”線上醫保支付體系應用。依托浙里辦APP和“餓了么”平臺，開通我市醫保定點藥店線上醫保購藥結算功能，提供“在線尋藥-醫保支付-即時配送”的一站式醫保購藥服務，解決群眾購藥不便、線上購藥不能報銷難題。截至12月底，我市共有83家醫保定點藥店開通“浙里云藥房”服務。
（五）聚力提能力、嚴紀律，隊伍建設更有高度
一是堅持全面從嚴治黨。堅持用改革精神和嚴的標準管黨治黨，積極打造“醫保小慈”黨建品牌和“醫路同行·清風相伴”黨建紀檢品牌，推動全面從嚴治黨向縱深發展。扎實開展中央八項規定精神學習教育，鞏固深化黨紀學習教育成果，開展違規吃喝、違規收送禮品禮金等突出問題專項整治工作，持續深化“清廉醫保”建設，推進作風建設常態化長效化。2025年，共開展正風肅紀檢查12次，未發生違規、違紀、違法行為。二是加強“法治醫保”建設。落實領導干部應知應會黨內法規和國家法律清單制度，帶頭尊法學法守法用法，今年以來，專題學法2次，舉辦法治專題講座2次。做好“誰執法誰普法”工作，落實普法責任清單，結合“基金安全宣傳月”“憲法宣傳日”“集中參保宣傳季”等節點開展專題宣傳。嚴格落實合法性審查制度，今年以來，開展合法性審查138次（執法案件127次，行政合同11次），案件委員會集體審查2次。加強風險防控和矛盾化解，2025年共處理浙江省統一政務咨詢投訴846件，電話咨詢38834件。三是落實市委巡察和審計問題整改。配合做好巡察和審計入駐期間各項工作，收到市委第二巡察組反饋的8個方面22項具體問題，審計反饋的3個方面19項具體問題。截至目前，巡察反饋的22個問題已全面落實整改；審計反饋的具體問題已立行立改，并于10月底修訂《慈溪市醫療保障局內部審計工作制度》，進一步明確內部審計的職責權限、工作程序、具體標準，有序對本單位的部門經費收支情況、醫療保險各項基金的預決算、管理和使用情況等開展審計。
二、2026年工作思路
（一）圍繞“全民醫保”城市建設，完善多層次共富型醫保制度體系，穩步推進基本醫保省級統籌。聚焦“一老、一小、一困”等重點群體，優化大病保險機制，健全防范因病致貧返貧長效機制，深化“天一甬寧保”與基本醫保銜接，推進長期護理保險制度轉型升級，落實生育保險全周期保障。
（二）圍繞醫保基金管理體系建設，鞏固和拓展醫保基金管理突出問題專項整治成果。保持高壓態勢持續打擊欺詐騙保行為，開展日常巡查、“雙隨機”檢查、飛行檢查、專項檢查，完成全市定點醫藥機構安全體檢綜合巡查工作。建立“信用+承諾”監管模式，在浙江省統一的信用體系框架下，探索對定點醫藥機構實施基于信用等級的差異化監管。加強醫保定點機構協議管理，強化大數據分析，提升數字化監管水平。
（三）圍繞醫保公共服務水平提升，深化“高效辦成一件事”改革，優化“10分鐘醫保服務圈”。深入推進“醫保+”合作，迭代基層辦事“三張清單”，加快基層醫保服務點標準化升級，實現鎮（街道）服務點全覆蓋、村（社區）服務點功能全提升。完善醫保經辦業務全流程內控規范，運用信息化手段實現風險實時預警。
（四）圍繞醫保干部隊伍建設，打造一支勤廉專并重的高素質專業化干部隊伍，做好黨組織和群團工作換屆。抓好全面從嚴治黨，梳理“行權事項清單”，加強履職盡責和執紀問責，優化政治生態，糾治各類漠視侵害群眾利益的問題。深化踐行“四下基層”，深入開展“大走訪大調研大服務大解題”活動和“五進五看”基層問政活動。
