慈溪市醫(yī)療保障局2025年工作總結(jié)和2026年工作思路

2025年，慈溪市醫(yī)療保障局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹習(xí)近平總書記考察浙江重要講話精神和關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，認(rèn)真落實(shí)上級(jí)決策部署，錨定共富共美現(xiàn)代化新慈溪建設(shè)目標(biāo)，不斷提升醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平，扎實(shí)推動(dòng)各項(xiàng)醫(yī)保惠民舉措落地見效。

一、2025年工作總結(jié)

（一）聚力辦實(shí)事、兜底線，待遇保障更有厚度

一是“全民醫(yī)保城市”建設(shè)向縱深推進(jìn)。2025年，全市基本醫(yī)保參保人數(shù)超137.9萬人，戶籍人口參保率穩(wěn)定在99.5%以上。實(shí)現(xiàn)2萬人資助參保，困難群眾資助參保率達(dá)100%。二是醫(yī)療救助工作精準(zhǔn)落實(shí)。2025年享受醫(yī)療救助29.6萬人次，醫(yī)療救助資金支出4639萬元。全市“天一甬寧保”參保人數(shù)58.39萬人，參保率達(dá)43.78%，參保獲賠2.6萬人，賠付9317.38萬元，整體賠付率為105.85%。三是長護(hù)險(xiǎn)工作成效顯著。基本醫(yī)保參保人員同步實(shí)現(xiàn)長護(hù)險(xiǎn)參保，全市累計(jì)享受待遇超6000人，累計(jì)服務(wù)超117.93萬人次。試點(diǎn)實(shí)施失能人員多評(píng)合一工作，醫(yī)保、民政、殘聯(lián)等部門通過數(shù)據(jù)信息互聯(lián)互通，做好跨部門間評(píng)估結(jié)論共享互認(rèn)，提高失能評(píng)估工作實(shí)效。四是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有序發(fā)展。截至2025年12月，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)704家（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)238家，定點(diǎn)零售藥店466家），長護(hù)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)47家（機(jī)構(gòu)護(hù)理19家，居家護(hù)理24家，兼營護(hù)理4家），全市醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)模持續(xù)壯大。

（二）聚力提效能、重治理，醫(yī)保改革更有精度

一是門診共濟(jì)改革政策平穩(wěn)落地。建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，妥善做好個(gè)賬計(jì)入調(diào)整、門診待遇提升、新增5種特病，并擴(kuò)大個(gè)人歷年賬戶使用范圍。二是醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化。貫徹落實(shí)總額預(yù)算管理，推進(jìn)縣域醫(yī)共體按人頭包干、住院按DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革。深化我市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人頭包干付費(fèi)管理與兩慢病防治工作掛鉤的付費(fèi)模式，建立各醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出和包干人群基金支出雙色預(yù)警機(jī)制。2025，下發(fā)雙色預(yù)警函47家次，專題基金監(jiān)測分析1家。三是藥械集中采購政策有效落實(shí)。截至2025年12月，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省藥械采購平臺(tái)采購藥品、醫(yī)用耗材18.8億元，在線結(jié)算率分別達(dá)88.09%和87.83%。集中帶量采購藥品、醫(yī)用耗材平均完成率達(dá)168.3%和187.5%，合計(jì)節(jié)約采購資金超3.9億元。種植牙價(jià)格治理持續(xù)規(guī)范，截至2025年12月，醫(yī)保種植牙數(shù)量達(dá)13004顆，同比增長18.4%，群眾種植牙需求得到更好滿足。四是群眾“買藥難、買藥煩”問題加速破解。依托省智慧醫(yī)保平臺(tái)，打造推廣我市慢病藥查詢系統(tǒng)，覆蓋30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥房數(shù)據(jù)，含23類2312種慢性病藥品。截至2025年12月底，系統(tǒng)累計(jì)訪問次數(shù)11360余次，提供藥品查詢服務(wù)5500余次。強(qiáng)化5G智慧共享藥房建設(shè)，市中西醫(yī)醫(yī)療集團(tuán)中醫(yī)院院區(qū)和集團(tuán)下屬滸山分院藥品藥品種類“云端共享”，提供配送入戶服務(wù)，已完成藥品配送2000單，涉及金額達(dá)34.8萬元。推進(jìn)市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療健康集團(tuán)滸山分院兩慢病精細(xì)化管理試點(diǎn)工作，組建27個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供上門服務(wù)，完成28186名兩慢病高危人群兩項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)分析，并針對(duì)性開展干預(yù)治療。拓寬“自助取藥柜”布局范圍，新增慈溪市龍山醫(yī)院等4家“云柜”投放點(diǎn)，滿足患者多元便捷購藥需求，截至2025年12月，累計(jì)服務(wù)患者4600余人次，取藥12000余盒。

（三）聚力強(qiáng)執(zhí)法、出重拳，基金管理更有力度

一是深入推進(jìn)醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治。制定我市專項(xiàng)整治工作方案，明確“四個(gè)階段”目標(biāo)任務(wù)、責(zé)任分工和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，組織開展自查自糾、專項(xiàng)檢查、督導(dǎo)調(diào)研、綜合巡查、“突擊戰(zhàn)”，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等違規(guī)違法行為。積極運(yùn)用公權(quán)力大數(shù)據(jù)監(jiān)督平臺(tái)，開展線索核查和疑點(diǎn)處置。今年以來，收到平臺(tái)下發(fā)的嫌疑線索118條，已閉環(huán)處理113條，完成率達(dá)95.76%。2025年，通過線上和線下監(jiān)管，已追回醫(yī)保基金2101.79萬元。二是加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)追溯碼監(jiān)管。全面完成722家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)追溯碼系統(tǒng)改造與數(shù)據(jù)采集工作，實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼規(guī)范上傳，上傳率100%。精準(zhǔn)核查四批次共4609條疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，有效阻斷“回流藥”問題。三是協(xié)議管理、行政執(zhí)法、協(xié)同治理形成合力。2025年，受理舉報(bào)案件10起，協(xié)議管理處理113家（限期改正61家，暫停22家，終止30家），醫(yī)保醫(yī)師扣分處理36人118分。行政處罰33例，同比增長136%，行政罰款168.23萬元，同比增長151%。移交公安線索14條，移交紀(jì)委線索6條、移交衛(wèi)健線索4條、移交市場監(jiān)管線索1條。四是營造基金共管共治社會(huì)氛圍。圍繞“醫(yī)保基金安全靠大家”主題開展集中宣傳，舉辦培訓(xùn)活動(dòng)3場，覆蓋50多家單位、400人次，制作電視談話說法節(jié)目2期，現(xiàn)場宣傳發(fā)放宣傳折頁、海報(bào)2500余份，參與人數(shù)過萬，推動(dòng)形成醫(yī)保基金安全“人人關(guān)心、人人守護(hù)”的社會(huì)共識(shí)。

（四）聚力優(yōu)體系、增質(zhì)效，經(jīng)辦服務(wù)更有溫度

一是市域內(nèi)經(jīng)辦體系全覆蓋。升級(jí)醫(yī)保三級(jí)經(jīng)辦“服務(wù)地圖”，整合市、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）400余個(gè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)資源，明確基層服務(wù)事項(xiàng)清單。推行“掌上辦、就近辦”，將參保登記、待遇查詢等18項(xiàng)高頻業(yè)務(wù)延伸至基層，讓群眾少跑路。市第三人民醫(yī)院成立全市首家“醫(yī)保服務(wù)中心”，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)深度融合，進(jìn)一步鞏固“10分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。截至12月，全市醫(yī)保業(yè)務(wù)線上線下經(jīng)辦量超30萬筆。二是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理提質(zhì)增效。從考核、準(zhǔn)入、政策培訓(xùn)等多方面發(fā)力，全面提升機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與合規(guī)水平。通過年度考核定優(yōu)劣、新點(diǎn)評(píng)審補(bǔ)供給、政策培訓(xùn)提能力，壓實(shí)機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，為群眾享受合規(guī)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保與長護(hù)服務(wù)提供保障。2025年，共受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)47家，新定點(diǎn)31家，長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)7家，新定點(diǎn)4家。三是深化“高效辦成一件事”改革。聚焦群眾辦事堵點(diǎn)，通過數(shù)字賦能、流程重塑，最大限度簡流程、簡材料、減時(shí)限，全力做實(shí)一件事高效一次辦。2025年，省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“免申即辦”1.41萬人次，平均辦結(jié)縮短至14.4分鐘，“秒到賬”資金3523.42萬元，小額“免審即轉(zhuǎn)”1.38萬人次，到賬資金2531.76萬元。生育津貼申領(lǐng)“無感智辦”1996筆，發(fā)放金額6524.97萬元。四是推進(jìn)“浙里云藥房”線上醫(yī)保支付體系應(yīng)用。依托浙里辦APP和“餓了么”平臺(tái)，開通我市醫(yī)保定點(diǎn)藥店線上醫(yī)保購藥結(jié)算功能，提供“在線尋藥-醫(yī)保支付-即時(shí)配送”的一站式醫(yī)保購藥服務(wù)，解決群眾購藥不便、線上購藥不能報(bào)銷難題。截至12月底，我市共有83家醫(yī)保定點(diǎn)藥店開通“浙里云藥房”服務(wù)。

（五）聚力提能力、嚴(yán)紀(jì)律，隊(duì)伍建設(shè)更有高度

一是堅(jiān)持全面從嚴(yán)治黨。堅(jiān)持用改革精神和嚴(yán)的標(biāo)準(zhǔn)管黨治黨，積極打造“醫(yī)保小慈”黨建品牌和“醫(yī)路同行·清風(fēng)相伴”黨建紀(jì)檢品牌，推動(dòng)全面從嚴(yán)治黨向縱深發(fā)展。扎實(shí)開展中央八項(xiàng)規(guī)定精神學(xué)習(xí)教育，鞏固深化黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育成果，開展違規(guī)吃喝、違規(guī)收送禮品禮金等突出問題專項(xiàng)整治工作，持續(xù)深化“清廉醫(yī)保”建設(shè)，推進(jìn)作風(fēng)建設(shè)常態(tài)化長效化。2025年，共開展正風(fēng)肅紀(jì)檢查12次，未發(fā)生違規(guī)、違紀(jì)、違法行為。二是加強(qiáng)“法治醫(yī)保”建設(shè)。落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)知應(yīng)會(huì)黨內(nèi)法規(guī)和國家法律清單制度，帶頭尊法學(xué)法守法用法，今年以來，專題學(xué)法2次，舉辦法治專題講座2次。做好“誰執(zhí)法誰普法”工作，落實(shí)普法責(zé)任清單，結(jié)合“基金安全宣傳月”“憲法宣傳日”“集中參保宣傳季”等節(jié)點(diǎn)開展專題宣傳。嚴(yán)格落實(shí)合法性審查制度，今年以來，開展合法性審查138次（執(zhí)法案件127次，行政合同11次），案件委員會(huì)集體審查2次。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控和矛盾化解，2025年共處理浙江省統(tǒng)一政務(wù)咨詢投訴846件，電話咨詢38834件。三是落實(shí)市委巡察和審計(jì)問題整改。配合做好巡察和審計(jì)入駐期間各項(xiàng)工作，收到市委第二巡察組反饋的8個(gè)方面22項(xiàng)具體問題，審計(jì)反饋的3個(gè)方面19項(xiàng)具體問題。截至目前，巡察反饋的22個(gè)問題已全面落實(shí)整改；審計(jì)反饋的具體問題已立行立改，并于10月底修訂《慈溪市醫(yī)療保障局內(nèi)部審計(jì)工作制度》，進(jìn)一步明確內(nèi)部審計(jì)的職責(zé)權(quán)限、工作程序、具體標(biāo)準(zhǔn)，有序?qū)Ρ締挝坏牟块T經(jīng)費(fèi)收支情況、醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)基金的預(yù)決算、管理和使用情況等開展審計(jì)。

二、2026年工作思路

（一）圍繞“全民醫(yī)保”城市建設(shè)，完善多層次共富型醫(yī)保制度體系，穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。聚焦“一老、一小、一困”等重點(diǎn)群體，優(yōu)化大病保險(xiǎn)機(jī)制，健全防范因病致貧返貧長效機(jī)制，深化“天一甬寧保”與基本醫(yī)保銜接，推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)型升級(jí)，落實(shí)生育保險(xiǎn)全周期保障。

（二）圍繞醫(yī)保基金管理體系建設(shè)，鞏固和拓展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治成果。保持高壓態(tài)勢持續(xù)打擊欺詐騙保行為，開展日常巡查、“雙隨機(jī)”檢查、飛行檢查、專項(xiàng)檢查，完成全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)安全體檢綜合巡查工作。建立“信用+承諾”監(jiān)管模式，在浙江省統(tǒng)一的信用體系框架下，探索對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施基于信用等級(jí)的差異化監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)分析，提升數(shù)字化監(jiān)管水平。

（三）圍繞醫(yī)保公共服務(wù)水平提升，深化“高效辦成一件事”改革，優(yōu)化“10分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。深入推進(jìn)“醫(yī)保+”合作，迭代基層辦事“三張清單”，加快基層醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化升級(jí)，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)（街道）服務(wù)點(diǎn)全覆蓋、村（社區(qū)）服務(wù)點(diǎn)功能全提升。完善醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)全流程內(nèi)控規(guī)范，運(yùn)用信息化手段實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)預(yù)警。

（四）圍繞醫(yī)保干部隊(duì)伍建設(shè)，打造一支勤廉專并重的高素質(zhì)專業(yè)化干部隊(duì)伍，做好黨組織和群團(tuán)工作換屆。抓好全面從嚴(yán)治黨，梳理“行權(quán)事項(xiàng)清單”，加強(qiáng)履職盡責(zé)和執(zhí)紀(jì)問責(zé)，優(yōu)化政治生態(tài)，糾治各類漠視侵害群眾利益的問題。深化踐行“四下基層”，深入開展“大走訪大調(diào)研大服務(wù)大解題”活動(dòng)和“五進(jìn)五看”基層問政活動(dòng)。