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11330282768511377N/2026-194646
市應(yīng)急管理局
事故調(diào)查報告
應(yīng)急管理
2026-03-13
2026-03-13
面向社會
根據(jù)《浙江省安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于印發(fā)浙江省生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實情況評估辦法的通知》(浙安委辦〔2021〕37號)和《寧波市安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于印發(fā)寧波市生產(chǎn)安全事故防范和整改措施落實情況評估暫行辦法的通知》(甬安委辦〔2021〕58號)要求,受慈溪市安全生產(chǎn)委員會辦公室委托,慈溪市應(yīng)急管理局牽頭,組織慈溪市公安局、慈溪市總工會和觀海衛(wèi)鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門和單位組成的事故評估工作組,對慈溪觀海衛(wèi)鎮(zhèn)慈溪市旭日鎖具有限公司“1·11”一般機械傷害事故防范和整改措施落實情況進行了評估。
評估工作組通過資料審查、座談問詢、查閱文件、核查抽查,查清了事故發(fā)生單位、相關(guān)企業(yè)落實事故防范和整改措施的具體舉措及工作成效;查明了事故責(zé)任單位和責(zé)任人員行政處罰建議等落實情況,形成了事故評估報告。經(jīng)評估,事故責(zé)任單位和人員處罰情況已經(jīng)落實,整改措施和建議已閉環(huán)。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
2025年1月11日14時28分,位于觀海衛(wèi)鎮(zhèn)桃園東路1-2號的慈溪市旭日鎖具有限公司車間內(nèi),發(fā)生一起機械傷害事故,造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失約120萬元。經(jīng)慈溪市人民政府授權(quán),由慈溪市應(yīng)急管理局牽頭,組織慈溪市人民檢察院、慈溪市公安局、慈溪市總工會和觀海衛(wèi)鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)部門和單位組成事故調(diào)查組,對事故進行了調(diào)查,并向慈溪市人民政府提交了事故調(diào)查報告。2025年3月14日,市政府對該事故調(diào)查報告進行批復(fù)。
二、責(zé)任追究落實情況
(一)行政處罰情況
慈溪市旭日鎖具有限公司(以下簡稱旭日公司)、主要負責(zé)人何某日和安全生產(chǎn)管理員高某波對事故的發(fā)生負有責(zé)任,事故調(diào)查報告建議由慈溪市應(yīng)急管理局依法依規(guī)對旭日公司、何某日和高某波作出處理。經(jīng)核實,慈溪市應(yīng)急管理局已于2025年5月8日對旭日公司作出“罰款53萬元”的行政處罰決定,于2025年5月9日對何某日和高某波作出“罰款3.2萬元”和“罰款1.25萬元”的行政處罰決定。旭日公司、何某日和高某波已于法定日期內(nèi)履行行政處罰決定。
三、事故防范整改措施要求及落實情況
(一)批復(fù)要求旭日公司要落實生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任,嚴格落實對從業(yè)人員的教育和培訓(xùn)工作并如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況;教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,如實記錄事故隱患排查治理情況,防止類似事故再次發(fā)生。
(二)批復(fù)要求何某日和高某波要認真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)知識,提升自身的安全管理水平,嚴格落實主要負責(zé)人和安全管理人員的職責(zé),及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,防止各類事故的發(fā)生。事故評估座談過程中,何某日表示將嚴格遵守各項安全生產(chǎn)法律法規(guī),規(guī)范從事安全生產(chǎn)作業(yè)。旭日公司已于2025年4月3日撤銷高某波專職安全生產(chǎn)管理員職務(wù)。
四、評估發(fā)現(xiàn)的主要問題
事故評估組通過評估認為企業(yè)主體責(zé)任需再落實。現(xiàn)場檢查旭日公司的安全管理情況時,還存在5項安全隱患,為安全出口上鎖,消防未按時檢查(滅火器過期),腳踩設(shè)備開關(guān)無防護罩,配電箱、沖床等設(shè)備無接地線,配電柜周圍有可燃物等問題,暴露出企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任還需要進一步夯實。
五、相關(guān)工作建議
(一)全面落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,健全安全管理體系。公司必須深刻反思事故中暴露出的責(zé)任缺失問題,嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)要求,建立健全覆蓋所有崗位、所有人員的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。要明確主要負責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員、車間主任及一線操作工人在安全生產(chǎn)工作中的具體職責(zé),特別是要細化液壓機等危險設(shè)備的安全操作規(guī)程和崗位責(zé)任,形成“層層負責(zé)、人人有責(zé)、各負其責(zé)”的責(zé)任鏈條。建議公司立即組織對現(xiàn)有規(guī)章制度進行全面梳理修訂,并將責(zé)任制落實情況納入日常考核,確保安全管理不留盲區(qū)、不留死角。
(二)深化隱患排查治理機制,實現(xiàn)風(fēng)險管控閉環(huán)。公司應(yīng)建立健全并嚴格落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,堅決改變“重生產(chǎn)、輕安全”的錯誤傾向。要針對此次事故中液壓機危險區(qū)域缺乏有效物理隔離、員工違規(guī)進入危險區(qū)域等問題,立即開展全廠范圍的風(fēng)險辨識和隱患排查,特別是對沖壓、液壓等機械設(shè)備的安全防護設(shè)施進行全面檢查,確保防護裝置齊全有效。對排查出的隱患要建立臺賬,明確整改責(zé)任、措施、時限和預(yù)案,并如實記錄隱患排查治理情況,形成“發(fā)現(xiàn)-整改-驗收-銷號”的閉環(huán)管理。同時,要舉一反三,采取技術(shù)、管理措施,對同類型設(shè)備、同崗位風(fēng)險進行系統(tǒng)防范,堅決杜絕類似違章行為的再次發(fā)生。
(三)強化安全教育培訓(xùn)實效,提升全員安全素養(yǎng)。公司必須嚴格落實對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)義務(wù),確保所有員工未經(jīng)培訓(xùn)合格不得上崗作業(yè)。要深刻吸取死者未經(jīng)有效培訓(xùn)上崗的教訓(xùn),改變以往形式化、走過場的培訓(xùn)方式,針對不同崗位特點開展差異化培訓(xùn)。特別是對機械操作崗位的員工,必須加強操作規(guī)程、危險因素辨識、應(yīng)急處置措施等方面的實操培訓(xùn)和考核,并通過事故案例警示教育,讓“不將身體任何部位伸入危險區(qū)域”等基本安全要求真正入腦入心。同時,公司主要負責(zé)人和安全管理人員要帶頭學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)知識,不斷提升自身安全管理能力,切實履行好法定的安全管理職責(zé)。
慈溪市安全生產(chǎn)委員會辦公室
2026年3月6日